四川省医学科学院·四川省人民医院小儿外科

小儿外科是一门年轻的临床学科，虽然世界各国都很早就有小儿外科疾病的临床资料记载，但在20世纪初，才在欧洲国家最早出现了独立的小儿外科专业，而在第一次世界大战之后，也是在欧洲开始有了小儿外科专业医生，并出现了小儿外科专著，此后小儿外科得到了迅速的发展，由于小儿的病理生理特点及其疾病的特殊性，使其从外科中分离出来成为一个独立的专业。

小儿外科的特点：小儿不是成人的缩影，小儿许多疾患成人很少发生,而有些同样的疾病,但成人与小儿处理原则和方法不同。小儿身体质量小，体温中枢发育不健全，极易受外界温度影响。一旦体温起变化后常常失控，出现体温不升或恶性高热。而同样是高热，在成人治愈后可能不遗留明显后遗症，但在婴幼儿，尤其是新生儿，如不及时处理，则很容易产生脑细胞损伤，导致惊厥、脑性瘫、癫痫等，因此需更重视和更及时处理。小儿外科工作人员对于先天性畸形的病理生理以及新生儿特殊处理知识的需要，有时甚至比外科手术技术还重要。有时对某种畸形矫治手术是成功的，但因手术前后的处理不当而死亡，还有不少先天性疾病的治疗有特定时间要求，错过最适当时间则影响效果甚至失去手术机会。小儿容易发生电解质紊乱，因此要求小儿外科医生应熟练掌握这方面的必要知识并具备临床液体疗法的经验，否则就会对小儿造成不利，甚至危及生命。小儿外科的护理工作也有较高的要求，既要有小儿内科护士所需的知识和经验，同时还要熟悉小儿外科疾病的特点，随时观察病情变化并及时处理，才能使小儿顺利康复。在新生儿，由于体温调节功能未完善，小儿手术室和病室的保暖和降温的要求必然较成人手术室和病室高。手术器械要尽可能符合于小儿脏器的大小和组织学上的特点。因为小儿的潮气量小和呼吸道狭窄，所以也要有特制的小儿麻醉设备和器械。

小儿外科的服务对象过去界定为患有外科疾病的从出生到12岁的儿童，80年代以后，年龄范围定为出生到14岁的儿童。考虑到儿童到青年时期生长发育的连续性及其某些生理上的共同特点，二十世纪末，国际上已渐趋一致将小儿科的年龄上限定为18周岁，此外，还衍生出了胎儿外科等亚专业。因此，小儿外科服务范围应包括从胚胎期到18周岁之内人群中的所有外科疾病患者，包括小儿普外、小儿胸科、小儿泌尿、小儿骨科以及新生儿外科等不同亚专业的专业，并且随着科技的进步，设备条件的改进，包括应用各种腔镜（腹腔镜、胸腔镜等）技术和器械的微创外科也在小儿外科得到应用，使临床小儿外科专业得到更进一步发展，许多疾病的诊断水平提高、治疗效果改善、甚至治疗时机（年龄）也提前，使广大患儿及家属更进一步享受到了了科技进步的成果。

小儿疾病中先天性畸形占相当大的比例，这类疾病中许多需要及早发现及早治疗，治疗的时期直接关系到疾病的预后，也有不少各种年龄均可能发生的疾病，但在儿童时期发生则有不同表现及诊治特点，人体各器官系统在儿童时期均可能发生各种疾病，因此各有不同特点。

小儿普通外科常见疾病：比如小儿腹痛呕吐是儿科常见的症状，也是小儿内外科之间会诊最频繁的一类症状。因小儿年龄幼小，难以语言表达，腹痛易被忽视，又常因发热、呕吐、食欲不振、大便次数增多等伴随症状而就医内科，这些症状在小儿患各类疾病时多见，加上小儿对腹部体格检查的不合作，给及时正确的处理带来困难，如急性阑尾炎穿孔而导致腹膜炎、肠套叠发生肠坏死等。新生儿时期的先天性消化道畸形，患儿多在出生时就有哭吵、腹胀、呕吐等症状，呕吐物多含有胆汁的绿色或者是粪汁样的胃内容物；而先天性肥厚性幽门狭窄多在出生后10余天才开始呕吐，并且呕吐逐渐加重，呕吐呈喷射状，呕吐物不含绿色胆汁或宿食并有明显的酸臭味，患儿多有消瘦、皮肤干燥、似干瘪的小老人。婴幼儿呕吐则常见于食道裂孔疝、肠套叠，食道裂孔疝患儿年龄多在3个月~2岁；肠套叠患儿年龄多在4个月－2岁，在这个年龄段，正是需要添加辅食的时候，如果饮食不当、消化不良或者胃肠道炎症、腹泻等时，及易诱发肠套叠。学龄儿童比较常见的是急性阑尾炎，由于小儿腹壁较薄，腹壁肌紧张有时不明显，给诊断带来一定困难。因此，小儿急性阑尾炎原则上均应早期手术。小儿腹痛、呕吐还常见于急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、肠痉挛、菌痢、美克尔憩室炎、急性胰腺炎、肺炎、髂窝脓肿等。另外目前随着交通事故发生率及小儿户外活动的日渐增多，小儿腹部闭合性肝、脾、胰、肾破裂、外伤性胃肠穿孔也不可忽视。胆总管囊肿、肠系膜囊肿扭转、大网膜囊肿扭转、卵巢囊肿扭转、肠腔肿瘤压迫、后腹膜肿瘤压迫、肾盂积水、过敏性紫癜、腹型癫痫、肠虫症、胆道蛔虫症等也可引起小儿腹痛、呕吐。因此儿童普外科疾病主要有先天性消化道畸形及脐部畸形，腹腔股沟斜疝、美克尔憩室等、脐疝、胃食管返流、血管瘤及其它肿瘤、肛周瘘管、胆道闭锁、胆总管囊肿、先天性肥厚性幽门狭窄、先天性肠旋转不良、先天性巨结肠、先天性肛门闭锁合并直肠舟状窝或会阴瘘、骶尾部畸胎瘤等。如先天性巨结肠是一种神经细胞发育停顿、肠壁肌间神经节细胞缺如所导致的畸形，故又称“无神经节细胞症”。临床表现为：胎粪排出时间延迟、腹胀、直肠指检可诱发喷射样排便。手术时机目前多数人主张出生后6月左右手术，可以开放手术或经肛门行巨结肠根治术，此外还可以在腹腔镜辅助下进行手术。先天性肠闭锁是一种较常见的消化道畸形，可发生于肠道的任何部位，以空肠、回肠多见，十二指肠次之，结肠罕见，手术是唯一可能挽救生命的方法，切除闭锁段肠管，行肠吻合。先天性肛门闭锁是由于胚胎时期的发育障碍所致，根据直肠肓端与肛提肌的关系分为高、中、低位，正常肛门处无肛门开口，如果直肠与阴道或尿道存在瘘管，可见大便从阴道或尿道流出，确诊后手术治疗。脐膨出和腹裂均为小儿先天性腹壁发育不全所导致的畸形，所不同的是脐膨出是脐带周围腹壁缺损，突出物有囊膜覆盖；而腹裂是腹壁一侧缺损，脐正常，突出物没有囊膜覆盖。均需行手术修补。血管瘤是以血管内皮细胞异常增殖为特点的先天性良性肿瘤，传统上根据形态学将血管瘤分为：毛细血管瘤、海绵状血管瘤、混合性血管瘤及蔓状血管瘤。现在则根据血管内皮细胞生物学特点、病理组织学特点和临床表现将血管病变分为（真性）血管瘤和血管畸形两大类。由于后者是建立在临床及生物学特性基础上的分类，更能准确地反映不同种类血管瘤的特点，有利于临床上采取不同治疗方式，故已被大多数临床医生所接受，并且现在研究已证实，真性血管瘤有一定的自限性，相当部分不作任何处理即可自愈，因此应该在专科医师严格观察下妥善处理。脐疝为脐部先天性发育缺陷，表现为患儿哭闹、咳嗽或直立时脐部出现一包块，安静平卧后包块可完全消失。由于本病绝大多数可自愈，故对2岁以下患儿，脐环＜2cm，可暂不手术处理，争取自行愈合；而2岁以上，则可试行保守疗法3－6月，如无效再手术，对脐环＞2cm者，则建议早期手术。

泌尿系统小儿外科常见疾病：主要有先天性尿道下裂，隱睪、肾输尿管畸形（如肾积水，重复肾与输尿管畸形）、阴茎发育畸形，外伤性尿道损伤，两性畸形、小儿遗尿、尿失禁等以及包皮過長包茎等。比如隐睾，是指睾丸未能按正常发育过程从腰部腹膜后下降到达阴囊底部，睾丸可位于下降过程中的任何部位：腹膜后、腹股沟管内、耻骨结节处。由于异常的位置影响了睾丸的发育，一般认为2岁以后睾丸就会产生不可逆的病变，导致生育能力受损及其他病变，故2岁以前应将睾丸下降至正常位置，需要及时治疗上，而且目前手术治疗还有有提前趋势。尿道下裂是一种因前尿道发育不全而致尿道开口异常的畸形，即尿道开口可出现于正常尿道口近侧至会阴部的任何位置上。尿道下裂的手术年龄并无明确规定，考虑到患儿的手术耐受能力，阴茎发育情况，以及本病可对患儿心理产生的不良影响，故手术年龄不宜过大，一般选择2岁以后手术。隐匿性阴茎是由于先天性发育异常导致的正常阴茎不能外露，也可以行隐匿阴茎矫正术。有时由并未正确认识本病，而误认为是单纯包茎或包皮过长而行包皮环切术，可能使本来就发育不良的包皮更加缺乏，为矫正隐匿阴茎的手术增加了难度。包皮过长或包茎过去主张男孩在婴幼儿期即接受包皮环切手术，认为这样可有效防止由于包皮过长与包茎引起的并发症。但过早的进行包皮环切手术有时麻醉、护理等不太方便，现在一般主张于6－7岁以后在局麻下施行包皮环切术。

小儿颈胸部常见疾病：主要有胸壁畸形（如漏斗胸、鸡胸等）、隔疝（胸腹裂孔疝、食道裂孔疝）、纵膈肿瘤、肺部囊性疾病和发育畸形、食管狭窄、胸腔内的肿瘤、胸壁的肿瘤等。比如漏斗胸，是由于胸骨及相应肋骨发育不良所形成的胸壁凹陷畸形，形似漏斗，故名漏斗胸，非“缺钙”所致。手术年龄以3－10岁为宜，大年龄患者仍然可以手术矫治，目前采用微创手术（NUSS手术）矫治漏斗胸，减少创伤，效果良好，对于另一种胸壁畸形——鸡胸，现在也采用微创的矫治手术，手术效果也比过去明显提高，创伤也更小。先天性肌性斜颈：是由于胸锁乳突肌纤维化挛缩造成的畸形。表现为出生后1周左右胸锁乳突肌中下1/3出现一肿块，头颈发生偏斜，肿块常于6月左右消失。之后畸形可逐渐加重，并可出现脸部不对称。早期治疗对预防继发性头、脸、颈椎畸形是非常重要的，部分早期病儿可通过手法治疗缓解，对1岁以上则需要手术治疗。先天性膈疝：是由于膈肌先天发育不全，腹腔脏器从膈肌缺损处或薄弱部分突入胸腔所导致的畸形。包括胸腹裂孔疝、食管裂孔疝和胸骨旁疝三种。由于本病常并发肺发育不良和肺动脉高压，患儿常因呼吸衰竭而死亡，或反复呕吐，导致发育障碍、营养不良等，故一旦确诊应积极手术治疗。先天性食管闭锁、食管气管瘘：为新生儿的危重症，其治愈率一直代表小儿外科的技术水平，目前西方发达国家的治愈率已达到90％以上，我国大城市，大中心能达到70－80％左右的存活率。由于本病患儿存在较严重的新生儿吸入性肺炎，且随着时间的推移病情越重，并可能随时发生窒息而死亡，故一旦确诊应积极手术治疗。甲状舌骨囊肿或瘘、鳃囊肿或瘘、颈部囊状淋巴管瘤也是儿童较常见疾病，一般需要适时手术处理。

小儿骨科的常见疾病：主要有各种骨关节创伤、畸形（如骨折、髋关节脱位、先天性马蹄足、多指及併指、先天性斜颈）、骨关节感染及骨关节肿瘤等等，各有不同表现，需要在专业医师指导下处理。上述每种疾病均有不同特点，处理方法和时间也有不同要求，比如一些疾病要求在一定的年龄阶段进行治疗，才可能得到较好效果，有些疾病如果错过了恰当治疗时间，可能就会失去治疗机会，或难以达到满意效果。上述这些问题就需要病儿及其家长们及时就诊，以及专科医师与患儿家属及患儿本人良好配合，以使这些病痛能尽可能得到良好正确的处理。

四川省人民医院小儿外科具有悠久历史，积累了丰富经验，是小儿外科专科培训基地及小儿外科重要的诊治中心之一，尤其儿童医学中心成立以后，专业发展更快、更全面，汇集了多方面专门人才，由高级职称及具有多年临床经验的博士、硕士担任治疗组长，在小儿普外科、胸外科、泌尿外科领域拥有国内著名的专家，另有多名医学博士、硕士进行工作。目前开展的微创漏斗胸治疗术、胸壁畸形矫治术、微创肾输尿管畸形矫治术、尿道下裂修复术、隔疝诊治及手术治疗、消化道畸形诊治、新生儿外科微创手术及血管瘤的诊治等在国内享有盛誉，儿童医学中心小儿外科的专业医师有多人受邀在国内外的许多城市、医疗中心去做关于漏斗胸、鸡胸、尿道下裂、隔疝、血管瘤的讲演、手术表演、会诊等等，得到行业内的广泛认同和尊重，以及广大患者的好评，建立了良好影响和声誉。目前高年资主治以上医师均有固定亚专业方向，包括专门的小儿普外、胸科、泌尿、新生儿等专科，希望今后能努力为广大患儿及家长提供更多更好的服务。