什么是痔疮的元凶？痔疮的临床病因剖析

痔疮病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有以下学说。

一、静脉曲张学说:认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致

痔是直肠粘膜和肛管皮肤下直肠突出而引起的曲张静脉丛淤血，以及扩张和曲张而形成的柔软静脉团，并因此而引起的出血、栓塞或团块突出。从解剖上讲，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅;末端直肠粘膜下组织松弛，以上因索都容易出现血液淤积和静脉扩张。

痔的形成与静脉丛的病理性扩张、血栓形成有必然的联系。直肠肛管位于腹腔最下部，可引起直肠静脉回流受阻的因素很多，如长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等，发生血液回流障碍的直肠静脉淤血扩张形成痔。尤其是门脉高压时，由肠系膜下静脉返流到直肠的静脉血能使直肠静脉丛曲张、淤血而成痔。但是相关研究证实上述假说已被否定。其依据如下:

首先解剖学证实:

(1)痔静脉扩张不同于大隐静脉曲张，静脉壁的组织学是正常的，属生理现象;

(2)Bernstein在痔的显微镜切片上未发现有静脉曲张;

(3)痔的血管是由直肠下动静脉及肛门动静脉(体循环)直接分布，而不是直肠上动静脉(门静脉系);

(4)影像学证实，痔静脉血只流向前方的前列腺静脉丛或阴道静脉丛(体循环)，而不流向门静脉系;

(5)Thomson将钡剂注入双侧直肠上静脉，令其末端扩张，发现这些扩张静脉，不是痔的3分叶排列模式，证实直肠上静脉和痔无直接联系;

(6)痔静脉丛不是门静脉侧支循环唯一场所，它可经十二指肠、小肠、结肠、胃、腹壁等处静脉回流，如果门静脉高压，可以引起上述器官的静脉曲张，当然也可发生直肠静脉曲张(rectalvarices)(较罕见)，但不是痔。

除上述解剖学资料外，在临床上也证实门静脉高压患者，痔的发病率并不高。

Brondel(1976)发现常与痔伴发的疾病中，未见有血管性疾病如精索静脉曲张、高血压或肝病等。因此，痔的本质不是静脉典张，门静脉高压不是痔的病因。

二、便秘导致痔疮学说

早在1970年Burkitt提出，低纤维饮食可引起便秘，排便时硬便可推肛垫下移而成痔，其他学者也有类似的假说，认为便秘和用力排便是成痔的主要危险因素。

但是事实并非如此，流行病学资料显示，痔的发病率小儿低，成人高，没有证据说明小儿吃的纤维性食物比成人高。再如，65岁以后便秘的发病率升高，而痔的发病率却降低。

Read等发现，长期用力排便的严重便秘患者痔的发病率并不高，脱垂性痔(Ⅱ、Ⅲ度)病人排便时并不需要长时间用力;只有非脱垂性痔(Ⅰ度)与用力排便有关，但是，与其说是痔的病因不如说是痔的结果。Sun用25G针筒，5%葡萄糖，每小时3ml直接灌注法，测定20例非脱垂性痔患者的肛垫血管内压，发现肛垫的平均静息压(3.33kpa)和用力排便压(7.35kpa)均高于正常人(0.98kpa，5.39kpa)。

由此可知，患者排便时，高压和肿胀的肛垫可阻塞肛管，促使病人用力排便，可是用力越大肛垫内压就越高，使排便更加困难，除非痔脱出后，排便方可畅通。因此，先有痔后有便秘，便秘不是痔的原因而是后果。