胰头癌

概述

简介：

胰头癌是起源于胰腺头部的恶性程度极高的消化系统肿瘤，80％～90％来自于导管立方上皮的导管腺癌。早期转移率高，目前尚无有效的筛查或早期诊断方法，预后极差。

就诊科室：

普通外科、肿瘤科

临床症状：

早期胰头癌多引起腹痛、上腹部饱胀不适、腰背痛，随着病情进展，逐渐出现肝脏肿大、黄疸甚至腹水，同时伴有明显的食欲减退、腹泻、乏力、消瘦等消化道症状。

治疗原则：

最有效的方法是实施根治性切除，对于不可切除胰头癌，可采用化疗、放疗和免疫治疗等综合治疗手段。

流行病学：

40岁以上好发，男性略多于女性。

目前胰头癌分别居我国及美国常见癌症死因的第6位与第4位，5年生存率小于8％。发病率和死亡率在全球范围呈明显上升趋势。

严重性：

不及时治疗严重者可合并胆道梗阻及肝转移等，甚至造成死亡。

是否医保：

是

重要提醒：

一般来说，40岁以上患者，上腹部或背部不适而内镜检查未见异常，同时伴有新发糖尿病、体重减轻甚至黄疸时，需警惕胰头癌可能。

病因

病因：

导致胰头癌的直接病因尚不清楚。在胰头癌的致病因素中，吸烟是唯一公认的危险因素。高蛋白、高胆固醇饮食摄入可促进胰头癌的发生。近年研究显示，肥胖、酗酒、慢性胰腺炎、糖尿病、β-萘胺及苯类化合物接触史也是胰头癌的危险因素，约5％～10％的胰头癌病人具有遗传背景。

症状

典型症状：

无痛性黄疸是胰头癌侵犯胆管引起梗阻最突出的症状，由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为库瓦西耶征（Courvoisiersign）阳性。可伴皮肤瘙痒、茶色尿和陶土色大便。

早期症状：

早期出现上腹不适，或隐痛、钝痛、胀痛。少数病人可无疼痛。也可有上腹饱胀、食欲缺乏、消化不良，可出现腹泻，腹泻后上腹饱胀不适并不消失。

晚期症状：

中晚期患者常出现持续性剧烈腹痛，向腰背部放射，致不能平卧，常呈卷曲坐位，严重影响睡眠和饮食。后期无食欲，并出现恶心呕吐、呕血或黑便。

其他症状：

可出现发热、急性胰腺炎发作、糖尿病、脾功能亢进及血栓性静脉炎等。部分病人表现有抑郁、焦虑、个性狂躁等精神神经障碍。

并发症：

胆道梗阻、肝转移等。

诊断

诊断依据：

主要依据临床表现、肿瘤血清学标记物和影像学检查。

相关检查：

1.实验室检查：

(1)血清生化学检查：继发胆道梗阻或出现肝转移时，常出现血清总胆红素和结合胆红素升高，碱性磷酸酶和转氨酶多有升高；空腹或餐后血糖升高及糖耐量异常；血、尿淀粉酶一过性升高。

(2)免疫学检查：诊断胰头癌常用的肿瘤标志物有糖链抗原（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）和胰胚抗原（POA）。CA19-9对胰头癌敏感性和特异性较好，常用于胰头癌的辅助诊断和术后随访。

2.影像学检查：

(1)腹部超声：可显示胆、胰管扩张，胆囊胀大，胰头部占位病变，同时观察有无肝转移和淋巴结转移。

(2)内镜超声（EUS）：优于腹部超声检查，可发现直径小于1cm的小胰癌，对评估大血管受侵犯程度敏感性高。

(3)CT：是诊断胰头癌的重要手段，能清楚显示胰腺形态、肿瘤部位、肿瘤与邻近血管的关系及后腹膜淋巴结转移情况。

(4)MRI和MRCP：MRI显示胰腺肿块的效果较CT更好，诊断胰头癌敏感性和特异性较高，在胰腺疾病鉴别诊断方面有重要作用；MRCP可显示胰胆管扩张、梗阻情况，具有重要诊断意义。

(5)ERCP：可显示胆管或胰管狭窄或扩张，并能进行活检；还可经内镜在胆管内置入内支撑管，达到术前减轻黄疸的目的。

(6)PTC和PTCD：适用于重度黄疸且肝内胆管扩张者，可清楚显示梗阻上方肝内、外胆管扩张情况，对判断梗阻部位、胆管扩张程度具有重要价值。

3.细胞学检查：行ERCP检查时收集胰液查找癌细胞，在腹部超声或CT引导下经皮细针穿刺胰腺病变组织进行细胞学检查，都是很有价值的诊断方法。

鉴别：

1.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一种胰腺实质的炎性损害，常为胆源性或酒精性，胰腺实质可有纤维化、钙化、假性囊肿形成，临床表现主要为腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦等，表现常不特异，患者多有血糖或糖耐量异常，实验室检查可发现血清淀粉酶升高，影像学检查胰管串珠样狭窄、胰腺实质有钙化是特征性表现。

2.自身免疫性胰腺炎：是IgG4相关硬化性疾病在胰腺的表现，临床表现与胰头癌不易区分，但若合并其他自身免疫病可提示此病的可能性。影像学可见胰腺腊肠样肿大，周围有晕，密度减低，延迟强化，血清学检查IgG4升高。自身免疫性胰腺炎对激素治疗反应良好，无须手术，鉴别意义很大。

3.壶腹周围癌：壶腹周围癌的诊断与胰头癌类似，主要靠病理明确。与胰头癌相比，非胰腺来源的壶腹周围癌预后相对较好。

4.胆管癌：绝大部分胆管癌患者会出现无痛性黄疸，以及一些非特异性的消化道症状。当合并感染时可出现胆管炎三联征表现即高热寒战、腹痛、黄疸。影像学可鉴别。

治疗

治疗方针：

手术切除是唯一有望根治胰头癌的治疗方式，对于无法耐受大手术或晚期胰头癌无法手术切除的患者，若出现梗阻性黄疸、上消化道梗阻时，可行姑息性手术以提高患者的生活质量，预防或减轻患者的临床症状。对于局部进展期或已出现远处转移的胰头癌患者可行局部放疗。

日常护理：

1.疼痛护理：观察病人腹痛的部位、范围、规律及持续时间，对病人进行疼痛评估，合理使用镇痛药，保证病人良好的睡眠及休息。

2.皮肤护理：黄疸伴皮肤瘙痒者，指导病人修剪指甲，勿搔抓皮肤，防止破损；穿宽松纯棉质衣裤；保持皮肤清洁，用温水擦浴，勿使用碱性清洁剂，以免加重皮肤瘙痒。镇静药和抗组胺药可缓解病人的瘙痒，瘙痒剧烈者可给予炉甘石洗剂外用。

3.其他：血糖异常者，通过调节饮食和注射胰岛素控制血糖。有胆道梗阻并继发感染者，予抗生素控制感染。

营养治疗：

监测营养相关指标，如血清白蛋白、血清转铁蛋白、血红蛋白、皮肤弹性、体重等。指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食。营养不良者，可经肠内和（或）肠外营养途径改善病人营养状况。

手术治疗：

1．手术切除是治疗胰头癌最有效的治疗方法，可有效提高患者术后生存率，改善生活质量。

2．胰头十二指肠切除术是治疗本病的外科手段，目前获得大多数外科医生及学者认可的胰头癌可切除标准如下：①无远处转移。②腹腔干和肠系膜上动脉周围有清晰的脂肪层。③肠系膜上静脉-门静脉通畅。对于有远处转移以及全身状态差不能耐受手术的患者禁忌手术治疗。

3．注意事项：询问患者是否有有高血压、心脏病、糖尿病等系统疾病；是否服用抗凝药物者，如阿司匹林等。

放化疗：

放射治疗：

1．局部放疗是局部晚期胰头癌的标准治疗手段之一，可延长中位生存期，缓解疼痛症状。

2．放疗的适应症是局部进展期胰头癌以及出现远处转移的患者。

3．注意事项：嘱咐患者保护好体表标记线，不要随意涂抹、更改。

其他治疗：

姑息治疗：

1.姑息治疗主要是缓解晚期患者癌痛。

2.姑息性手术：对高龄、已有肝转移、肿瘤已不能切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术者，可行胆肠吻合术以解除胆道梗阻，胃空肠吻合术解除或预防十二指肠梗阻，化学性内脏神经切断术或腹腔神经结节切除术减轻疼痛。

3.同时还可以根据WHO三阶梯镇痛的五大原则予以足量镇痛。

预后情况：

目前胰头癌分别居我国及美国常见癌症死因的第6位与第4位，5年生存率小于8％。发病率和死亡率在全球范围呈明显上升趋势。

饮食

饮食建议：

1.胰头癌的诱因或者它的高发人群里与高脂、高蛋白，还有较低的新鲜蔬菜水果摄入有关系，所以禁止食用含脂肪多的食物，如肥肉、福建肉松、花生米、芝麻、核桃、油酥点心等；

2.饮食以清淡易消化食物为宜，多吃疏菜水果及富含维生素的食物；

3.宜多食具有增强免疫功能的食物，比如新鲜的水果蔬菜；

4.尽可能的减少糖类和脂类的摄入。

饮食禁忌：

1.忌肥肉、羊肉、肉松等油腻性食物及高动物脂肪食物。

2.忌暴饮暴食、饮食过饱，蛋白质、糖也要适当控制。

3.忌烟、酒及酸、麻、辛辣刺激性食物。

4.忌霉变、油煎炒炸、烟熏、腌制食物。

预防

预防：

1.胰头癌的发生率与吸烟饮酒是有密切关系的，因此我们要力求戒烟，减少饮酒。

2.高蛋白、高胆固醇饮食摄入可促进胰头癌的发生。因此，我们要尽量避免高脂、高油、高盐的饮食，提倡低脂、高纤维素和高维生素的饮食，多吃新鲜蔬菜和水果。

3.对于近亲中有胰头癌患者的人群最好定期筛查。