丙肝患者伴有肾病能用抗病毒药物治疗吗

在慢性肾病患者中，丙肝病毒的感染率较高。全球大约4.9%的血液透析患者合并丙肝病毒感染。我国的调查显示，在血液透析人群中丙肝病毒感染率为5%～8%，少数医疗单位的血液透析患者中丙肝病毒感染率高达30.2%～38.1%。

严重肾病和肾透析患者对干扰素和利巴韦林的耐受性较差，因为不能耐受不良反应而中断治疗的患者是没有肾病患者的2～3倍。

达拉他韦联合阿舒瑞韦的治疗方案虽然不推荐失代偿期肝病患者使用，但在肾功能不全的患者中，阿舒瑞韦从体内的消除不受影响，肾衰竭或需要肾透析的患者无须调整药物剂量，可以用于基因1b型丙肝病毒感染伴有肾损害患者的治疗。

药代动力学研究发现，透析患者使用正常剂量的达拉他韦和阿舒瑞韦治疗，血药谷浓度(Ctrough)、峰浓度(Cmax)和0-6小时药物曲线下面积(AUC6 h)均低于肾功能正常者。

为什么血液透析患者的血药浓度会低于肾功能正常的患者呢?一种药物从体内清除的总量=肾脏对药物的清除量+肾脏以外的其他器官(如肝、肠道、肺等)对药物的清除量。透析患者还要加上透析治疗对药物的清除量。因此，透析患者药物清除的总量=肾脏+肝脏及其他+透析对药物的清除量。

当一种药物从肾脏代谢的比例>30%时，肾病患者则需要根据肌酐清除率或肾小球清除率调整药物的剂量。达拉他韦主要通过粪便排出体外，而阿舒瑞韦主要通过肝脏代谢，因此，肾病患者无须调整药物剂量。而透析患者对肝脏等其他器官清除的药物代谢不受影响，再加上透析对药物的清除作用，则加速了药物在体内的清除。

因此，透析患者使用正常剂量的达拉他韦和阿舒瑞韦不仅不会中毒，而且血药浓度还会低于肾功能正常的患者。我这样一讲，肾病和血液透析的患者就可以放心地使用达拉他韦和阿舒瑞韦治疗了。

那么，药物浓度低了，治疗效果会好吗?我们可以看一看近年来的一些研究。许多研究发现，血液透析的丙型肝炎患者使用达拉他韦联合阿舒瑞韦治疗后HCV RNA下降更迅速，疗效不仅未减，甚至稍优于肾功能正常的患者。

达拉他韦联合阿舒瑞韦治疗期间透析及慢性肾病患者与肾功能正常患者的不良事件相似，主要是ALT升高，少数患者出现皮疹、头痛等。在有些研究中，透析患者与肾功能不全患者在治疗期间ALT升高的比例及程度均低于肾功能正常者或估计肾小球清除率(eGFR)≥50 ml/min的患者。

从目前这些研究的数据来看，伴有肾病的患者、肾功能不全和透析的患者服用达拉他韦和阿舒瑞韦还是比较安全的。需要注意的是，透析患者在透析的那一天应该把服药的时间放在透析后2～3小时。

新上市的直接抗病毒药物在肾病患者中的安全性数据很少，在使用时需要严密监测，避免严重不良反应发生。持续血液透析治疗的患者在丙型肝炎治愈后仍有再感染的风险，应定期进行丙肝病毒的检测。