颅内电极长程记录在颞叶癫痫定位中的应用

目的 探讨颅内电极长程记录在颞叶癫痫定位、定侧中的应用，评价其临床价值。方法：60例经颅内电极定位的颞叶癫痫患者，电极类型采用硬膜下条状、栅状以及深部电极.

手术方式包括

颅骨钻孔电极植入、立体定向深部电极植入和骨瓣开颅电极植入。结果：额-颞皮层电极植入34例，额-颞前-颞枕交界电极植入7例，双颞皮层电极植入7例，深部电极联合颞叶皮层电极植入7例，颞前-颞枕交界电极植入3例，条状电极联合栅状电极植入2例。手术方式包括前颞叶切除术50例，联合额叶致痫灶切除7例，联合胼胝体切开1例，颞后枕新皮层痫灶切除联合海马杏仁核切除2例。结论：颅内电极长程记录是一种有效的检查方法和重要的定位手段，可应用于无创评估方法难以定位、定侧的颞叶癫痫。

颞叶癫痫(TLE)是癫痫的一类较常见类型，其手术的有效性已得到公认，对致痫灶位置和侧别的判定是手术治疗的前提和关键。颅内电极长程视频脑电监测(IVEEG)是癫痫外科重要的术前评估方法，在致痫灶的定位、定侧中具有不可替代的价值，我们将IVEEG用于无创评估方法难以定位、定侧的颞叶癫痫，现将应用体会总结报道如下。

1. 颅内电极类型：60例患者，行额-颞皮层电极植入34例(单侧21例，双侧13例)，额-颞前-颞枕交界电极植入7例(单侧5例，双侧2例)，深部电极联合颞叶皮层电极植入7例， 双颞皮层电极植入7例(其中联合单额电极植入3例，联合单侧颞枕交界处电极植入1例)，颞前-颞枕交界电极植入3例(单侧1例，双侧2例)，条状电极联合植入栅状电极植入2例。

2. 手术方式：手术包括前颞叶切除术(切除范围包括颞前叶、海马、海马旁回、沟回、杏仁核)50例，前颞叶切除术联合额叶致痫灶切除7例，联合胼胝体切开1例，颞后枕新皮层致痫灶切除+海马部分切除2例。对术中脑电监测显示棘波广泛的患者，必要时可同时行微电流热灼术。

3. 并发症：本组术后因脑水肿行去骨瓣减压1例，因颅内出血行血肿清除+去骨瓣减压1例，无死亡病例。

4. 病理学检查：60例患者中2例为节细胞胶质瘤，1例曾行伽玛刀治疗显示为放射性坏死，余57例患者病理符合颞叶内侧癫痫的病理学表现。

TLE是指起源于颞叶，以简单部分发作、复杂部分发作或继发性全身发作为特征的癫痫，手术是治疗TLE的重要方法。典型TLE发作前有先兆如腹部上升感、似曾相识感，或有恐惧、幻嗅等表现，继之出现行动迟钝、凝视、口咽自动症、同侧的肢体自动症(如摸索)等表现，约半数患者继发全身强直-阵挛发作，发作后期出现嗜睡、定向障碍等，脑电图检查表现为前颞叶棘波或尖波放电，MRI表现为海马萎缩、颞角扩大，PET表现为发作间期代谢减低，MRS表现为同侧神经元标志物N-己酰天门冬氨酸(NAA)信号减少。但如果以上表现不典型，脑电图因棘波范围广泛不能定位，或合并其他部位癫痫的表现，或存在多种发作形式，则单纯依靠非侵袭性检查方法难以定位，此时需进行侵袭性检查方法，即颅内电极植入。

由于sVEEG受颅骨、头皮等传导介质的影响，只能提供癫痫放电的大概范围，而IVEEG能够精确、清楚地记录到几乎没有干扰的发作起始阶段的脑电信号，因此，IVEEG是判定癫痫起源的重要方法，能明显提高致痫灶的定位和定侧准确性，在致痫灶的定位、定侧方面具有重要价值。由于不同患者的临床发作症状、影像学和电生理结果不同，在应用IVEEG之前，应综合评估，全面评价，根据不同情况选择个体化的颅内电极种类和植入方法。

首先，对不能定位的癫痫，尤其是多灶性癫痫，根据I期评估结果选择电极种类和植入部位。当患者癫痫发作表现为复杂部分性发作的症状，MRI颞叶未见异常，脑电图表现为单侧额、颞棘波放电时，无创评估方法难以确定额或颞部起源，选择单侧额-颞电极植入，本组21例，方法为颅骨钻孔，分别向额叶方向和颞前叶方向放置皮层条状电极;对双侧额颞棘波放电时，选择双侧的额-颞电极植入，本组13例。同样，如果脑电图表现为颞和颞枕棘波放电时，选择单侧颞前-颞枕交界电极植入(本组1例)，对双侧颞前-颞枕交界放电时，选择双侧电极植入(本组2例)。如果棘波范围广泛，脑电图表现为一侧额、颞和颞枕交界放电时，则选择单侧额-颞前-颞枕交界电极植入(本组5例)，对双侧放电者选择双侧电极植入(本组2例)。

其次，对不能定侧的TLE，如MRI显示的海马硬化改变与脑电图监测结果不一致，或MRI阴性而VEEG显示双侧颞叶棘波，应进行海马深部电极植入联合颞叶皮层电极植入。对起源于单侧的颞叶内侧癫痫，手术疗效好，应首选手术。但是对于双侧独立起源的颞叶癫痫患者，应根据患者情况慎重决定是否手术以及手术方式 。虽然颞叶癫痫放电的传导多是在同侧的额叶与颞叶内部，但有时也可不经过同侧皮层，而通过海马背部联合直接向对侧海马结构传导。双侧颞叶异常癫痫样放电是临床上经常遇到的癫痫类型之一，在确定癫痫起源侧别时，为准确起见，多在双侧相同部位对称安装相同的深部电极，并配合皮层电极使用，即同时安装海马深部电极和颞叶皮层电极。本组深部电极联合颞叶皮层电极植入7例，另有7例行双颞皮层电极植入(其中联合单额电极植入3例，联合单侧颞枕交界处电极植入1例)，如仅放置颞叶皮层电极，放置时需尽量将条状电极置于颞叶底部，包绕颞极卷向颞叶内侧，使其靠近海马旁回处，以记录海马旁回区域的放电。关于海马深部电极的立体定向手术方式有两种，①通过枕部钻孔沿海马长轴放置，利于判断后头部与海马的关系，缺点是操作相对复杂;②垂直于颞叶通过颞中回放置，利于判断前头部与海马的关系，手术操作相对简便，可根据具体情况或术者习惯酌情选用。

在设计颅骨钻孔的部位时，要兼顾切除性手术的切口进行设计。术后当天或次日行头颅CT检查，以确定电极位置，了解有无颅内出血。部分患者行头颅X线正侧位平片检查。

关于本组患者的手术方式，如果为单侧起源，或虽为双侧起源但一侧为主者，行单侧前颞叶切除术，本组50例(83%)。对于TLE合并额叶致痫灶的患者，在行前颞叶切除术的同时，根据术中脑电，联合行额叶致痫灶切除，本组7例(12%)。本组1例患者，IVEEG显示双额双颞棘波，但以左颞为主，临床症状表现为迅速向对侧扩散，患者有跌倒发作，在行前颞叶切除术的同时，联合行胼胝体切开(2%)。本组2例患者，IVEEG显示为颞后起源，但患者发作时有腹部上升感等颞叶内侧发作表现，在行颞枕新皮层痫灶切除的同时，行海马部分切除(3%)。

颅内电极植入的并发症，报道491例患者的感染与颅内出血的几率为1.8%和0.8%，而报道198例颅内电极植入，出现5例感染(2.5%)，6例血肿(3.0%)。本组患者因脑水肿行去骨瓣减压1例，因颅内出血行血肿清除+去骨瓣减压1例，无死亡病例。本组除2例患者的术后病理学检查为节细胞胶质瘤，1例曾行伽玛刀治疗显示为放射性坏死外，余57例病理符合颞叶内侧癫痫表现。

总之，当无创性的术前评估方法难以确定致痫灶时，IVEEG就是必须的选择。但是，IVEEG是一种有创的检查方法，不能无限性地覆盖所有脑组织，所以仔细分析无创检查的资料，选择正确的颅内电极植入位置是非常重要的。在现有技术条件下，IVEEG仍有其不可替代的应用价值，应用得当可使患者获益。相信随着IVEEG实施技术的成熟和检测方法的不断进步，其疗效会进一步提高。