呼吸衰竭患者，经无创辅助通气与药物治疗迎来“新生”
摘要：一73岁的老年患者，因受凉后出现气促不适，日常活动后即感胸闷、喘息，休息后缓解，伴咳嗽、咳痰，咳少许白色粘痰，前来我院就诊，门诊以“AECOPD”收入我科。通过无创辅助通气与药物治疗症状缓解，各项指标基本恢复正常。
【基本信息】男，73岁
【疾病类型】2型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染
【就诊医院】马鞍山市中心医院
【就诊时间】2022年04月
【治疗方案】无创呼吸机辅助通气+抗感染:头孢哌酮钠舒巴坦钠+舒张支气管:二羟丙茶碱及沙丁胺醇雾化吸入+祛痰:盐酸氨溴索+减轻气道炎症:吸入用倍氯米松混悬液及甲泼尼龙琥珀酸钠+雷尼替丁静滴抑酸护胃治疗。 【治疗周期】住院治疗11天，出院后4周返院复查
【治疗效果】患者胸闷、气促消失，咳嗽、咳痰明显缓解，复查血气分析及血常规基本恢复正常
一、初次面诊
第一次看见患者是我值夜班的时候，由于当时患者病情比较严重，而且还是我们科室的常客，所以现在我对他的印象都非常的深刻。这天晚上，我刚好是值夜班，病房这边比较平静，不是很忙；但是，好景不长，很快我就被急诊科的电话叫走。当时刚一进入急诊科，便看见一位老年患者抱住氧气袋在那边大口喘气，通过与急诊科医生的交流得知，原来是一位我们科室的老病人了，既往有慢阻肺病史，此次发作时由于受凉后引起，症状较之前要加重，目前仅完善了胸部CT检查，但是结果还没有出来。
在初步了解情况以后，便来到了患者面前，当时家属一眼就认出我了，因为这位患者曾经在我科住过院，所以关系比较熟络一些，原来这次是由于4天前在外面散步时，不小心淋雨后所引起，且咳嗽、咳痰的症状较前加重，同时伴随有气促，在稍微活动后便感觉胸闷不适，休息后可稍缓解，但还是感觉有些呼吸困难，夜间喜欢高枕卧位休息；刚问哈病史，CT结果便出来了，提示：1、慢支炎、肺气肿征象，右肺下叶纤维灶、右肺上叶钙化灶；双肺感染。2、左室稍增大，心包内少许积液；主动脉弓及左冠脉硬化征象。3、右侧胸膜局部增厚。结合患者症状及检查结果，与家属沟通后建议入院治疗，取得同意后便以“慢性阻塞性肺疾病急性发作”收治入院。患病后患者精神、睡眠较前明显下降，二便正常。
图示：胸部CT ：1、慢支炎、肺气肿征象，右肺下叶纤维灶、右肺上叶钙化灶;双肺感染。2、左室稍增大，心包内少许积液;主动脉弓及左冠脉硬化征象。3、右侧胸膜局部增厚。
二、治疗经过
患者从急诊科来到住院部的途中，一直有气喘、呼吸困难等不适症状，赶紧夹一个指脉氧，结果提示氧饱和度为86%，已经出现了缺氧的症状，赶紧安排入病房低流量吸氧改善症状，同时急查血气分析及血乳酸，看是否有呼吸衰竭；同时立即进行了查体：T36. 7℃、P 93次/分、R22次/分、SPO2 86%，口唇稍发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称减弱，双肺触觉语颤诚弱，未触及胸膜摩擦感，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音及少许哮鸣音。心界不大，心率93次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。 很快血气分析及血乳酸的结果便出来了，提示乳酸7.2mmol/L，血氧饱和度90.6 %、氧分压59.6 nmHg、二氧化碳分压43.4 nmHlg、 PH 7. 417，已经达到了二型呼吸衰竭；结合患者病史，考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重，患者有长期反复住院病史，入院后听诊双肺湿啰音，考虑感染导致急性加重，进而引起呼吸衰竭，患者有二氧化碳潴留，乳酸明显升高，考虑阻塞性通气功能障碍，立即给予无创呼吸机辅助呼吸。
患者入院后虽然有气促，及呼吸困难等不适，但未出现心前区压榨性疼痛，以及不可自行缓解的症状，可以完善心电图、心肌酶谱等检查后排除急性心肌梗死的可能；其次，患者有胸闷、气促、夜间高卧位，以及咳嗽、咳痰等不适，但无咳粉红色泡沫样痰，进一步完善BNP、心脏彩超排除急性左心衰的可能。同时完善血常规、生化、痰培养+药敏、痰抗酸染色等检查。 相关检查结果回示：血常规 中性粒细胞比率77.0 %、白细胞6.6X10 ^9/L，超敏CRP<6. 00 mg/L。BNP、心肌酶、肾功能、肝功能、电解质、凝血功能未见明显异常，痰抗酸染色及革兰氏染色阴性，正常心电图，大便常规未见异常，感染三项阴性。结合患者症状及相关辅助检查结果诊断为：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作 2、二型呼吸衰竭。 明确诊断后，治疗上以药物治疗为主，1、抗感染：由于患者长期院外予抗生素抗感染治疗，本次入院肺部感染重，故选择头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注，据痰培养结果回示后调整。2、舒张支气管：二羟丙茶碱静脉滴注+沙丁胺醇雾化吸入。3、祛痰：由于患者院外口服氨溴索制剂效果差，痰液不易咳出，故予以盐酸氨溴索静脉滴注。4、减轻气道炎症：吸入用倍氯米松混悬液雾化吸入+甲泼尼龙琥珀酸钠。5、抑酸护胃：激素应用期间予以加用雷尼替丁静滴。
三、治疗效果
入院治疗第三天查房时，患者感胸闷气促有所缓解，入院治疗第八天，查房时候患者感胸闷、气促明显缓解，咳嗽、咳痰也有所减轻，患者要求取下呼吸机，因为带上的时候非常不方便，而且鼻腔黏膜比较干燥，于是复查血气分析示：二氧化碳51mmHg，有所降低，但仍较高，建议患者间断使用呼吸机，可以在吃饭的时候取下来，改为鼻导管吸氧。入院治疗第十一天，查房时患者诉胸闷、气促症状基本消失，咳嗽、咳痰较前明显缓解，要求办理出院，复查血气较前明显好转，听诊双肺湿啰音明显减少，治疗有效，便给予办理出院，嘱咐出院后1周返院复查。
四、注意事项
虽说患者经治疗后症状得到明显缓解,整个人的精神状态也较之前好太多，但如果不注意也容易复发，因此，我特意告知了患者及家属生活上的注意事项。
1、长期家庭氧疗：既往有慢阻肺病史，出院后需继续家庭氧疗，建议以低流量吸氧为主，每日吸氧时间达到12小时以上。
2、饮食：低盐、低脂饮食，清淡为主，减少辛辣、刺激、干硬食物，尽量以温和养胃的半流质或流质食物为主，补充膳食纤维和维生素，加强微量元素的摄入。避免劳累、着凉，注意休息。
3、运动：在自身能力允许的前提下，尽早行呼吸肌及肺功能锻炼（如呼吸操、借助工具进行吹气训练），适当进行有氧活动，比如散步、穿衣等。勿到人流量大的地方活动。
4、定期复查：规律复查血气分析、血常规、粪便常规、电解质和血脂等指标的异常，定期复查胸部CT。 5、不适就诊：若出院后咳嗽、咳痰较前加重，包括痰量增多、黄痰，发热，呼吸困难较前加重，需加大药物剂量才能达到之前相同疗效，均提示病情加重，需立即就诊。
五、个人感悟
该案例中的患者出现二型呼吸衰竭，首先需要进行呼吸支持，保持呼吸道通畅，纠正缺氧，改善通气，同时存在有二氧化碳潴留，所以首先需要进行低浓度给氧。考虑到患者入院时病情危急，通过鼻导管吸氧对缺氧改善作用比较有限，便在入院后给予无创机械通气治疗。无创机械通气能够维持必要的肺泡通气量，降低PaCO₂，使呼吸机得以休息，恢复功能。 其次，在改善缺氧的同时，还需要完善血常规、生化、痰培养及药敏等相关检查，明确具体病因后针对性治疗；如该案例中患者既往患有“慢阻肺”，还存在肺部感染，多次在院外使用抗生素治疗，可能一般的抗生素治疗效果欠佳，便给予头孢哌酮舒巴坦三代头孢抗感染治疗及对症处理治疗，在肺部炎症消散后慢阻肺所带来的胸闷、气促及咳嗽、咳痰的症状也会有所改善。
