警惕癫痫猝死的发生

癫痫患者的突然死亡曾一度被忽视，近年来随着降低死亡率作为癫痫治疗的重要目标，癫痫猝死(SUDEP)逐渐受到了关注。现较为统一的定义为：SUDEP是突然的、意想不到的、有或无目击者、非外伤和非溺死、有或无癫痫发作的证据，排除癫痫持续状态并经尸检除外中毒及结构性异常原因导致的死亡。

目前诊断分类标准不一，美国国立卫生研究院/国立神经病学与卒中研究所工作组建议诊断分类为：(1)肯定的SUDEP(Definite SUDEP)：即经尸检明确排除其他死因;(2)很可能的SUDEP(Probable SUDEP)：未经尸检的，但符合定义的;(3)可能的SUDEP(Possible SUDEP)：不能除外是SUDEP，但无充分证据明确死因。而术语“近似的SUDEP(Near-SUDEP)”用于描述一些如果没有复苏干预就可能发生SUDEP的病例。明确统一的定义和分类对于我们开展研究SUDEP具有重要意义。

癫痫患者的死亡率是健康人群的2~5倍，而且在诊断后最初的10年间是高峰。其中，直接死于癫痫或癫痫持续状态的约占10%、癫痫发作时意外导致死亡的占5%，自杀的占7%-20%，其余的属于癫痫自身不能解释的猝死。癫痫猝死(sudden unexpected death in epilepsy，SUDEP)是指癫痫患者突发的、意外的、有或无目击的、有或无癫痫发作证据且排除癫痫持续状态的、非创伤性和非溺死性的、死后尸检未发现结构性或中毒性致死因素的死亡。

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SUDEP是癫痫最常见的直接死因，常发生于慢性癫痫患者。每年SUDEP的发生率约0.1-0.2%，平均年龄30-32岁，多发生于强直-阵挛发作类型，许多病人的血药浓度低于治疗水平。男性为主，三分之一发生在夜间睡眠时。酗酒可增加其死亡率，但是癫痫发作频率不是引起猝死的主要因素。可能的发生机制是发作时伴致死性心律失常，继发性呼吸暂停导致窒息等。

由于研究的对象和方法不同以及SUDEP的诊断标准不一致，SUDEP发生率的报道不一。相对于正常人群，癫痫患者猝死率要高20倍。多项研究显示普通癫痫人群的SUDEP约为0.9-2.3/1000/年，慢性癫痫人群约为1.1-5.9/1000/年，而在癫痫手术候选者或手术后仍有发作者高达6.3-9.3/1000/年。关于儿童的SUDEP研究很少，有报道五年内未缓解的儿童癫痫患者约12%在40岁之前会发生SUDEP。来源于病例对照研究的数据提示SUDEP的危险因素包括：频繁的癫痫强直阵挛发作(尤其夜间发作)、多药治疗、发病年龄小、病程长、男性和症状性病因。Aurlien等报道26例SUDEP患者中有10例使用拉莫三嗪，其中9例是使用拉莫三嗪的女性患者，其SUDEP发生率高于未用拉莫三嗪的女性患者。但有专家对此提出异议，认为证据不充分。最近的一项对照研究(7734例使用拉莫三嗪患者中12例发生SUDEP)提示使用拉莫三嗪的患者和对照组的SUDEP发生率无显著性差异。目前SUDEP的发病机制并不完全清楚，可能的机制包括心律失常、自主神经功能抑制、癫痫发作相关的呼吸衰竭、发作后的心肌病和脑功能障碍。动物研究提示5羟色胺系统参与降低癫痫阈值和提高抑郁猝死风险。

有效的抗癫痫治疗是预防SUDEP的最好方法。有效的药物治疗可以降低多达7倍的猝死风险。选择合适的抗癫痫药物之前，进行心率变异率的检查，从而慎重选择对心脏兴奋性影响的药物。其他的方法如手术，迷走神经刺激控制发作能否预防SUDEP仍需进一步研究证明。有个案报道已经植入心脏起搏器(反复发作性心动过缓)的癫痫患者仍发生了SUDEP，因而，这种措施是否有助于预防SUDEP仍缺乏依据。EEG同步的大脑血氧监测可能有助于评估SUDEP的风险，但仍需大样本的研究。发作早期的给氧干预有助于减少呼吸障碍的发生和发作后EEG抑制。预防SUDEP另一重要方法是教育。教育患者和家属，正确认识SUDEP，评估风险，提供紧急处理强直阵挛发作的方案。对于高危患者，应建立家庭癫痫发作预警装置，指导家庭血氧和脉搏监测，培训应急处理方法。

目前国内对于SUDEP的认识主要来源于国外文献报道和国内个案总结，我们希望广大临床医生应重视和提高SUDEP的认识，建立SUDEP病例呈报系统，研究设立合理的SUDEP危险分层方法，探索SUDEP相关基因以及患者教育和家庭支持，从而最终减少SUDEP的发生。