从肺结节到肺部肿瘤规范诊疗：杨栋勇医生谈肺癌不同类型的识别与应对

很多人拿到胸部CT报告，看到“肺结节”“肺部”或“胸膜增厚”等字眼，第一反应就是担心肺癌。事实上，影像异常不等同于恶性肿瘤；即使最终确诊为肿瘤，不同病理类型的生物学特点、治疗方式和随访策略也可能存在明显差异。

在肺部肿瘤诊疗中，真正需要回答的不只是“有没有肿瘤”，还包括“肿瘤长在哪里、属于什么病理类型、发展到什么阶段、能否取得足够的组织标本，以及患者身体状况能否耐受相应治疗”。这也是肺癌规范化诊疗强调病理诊断、临床分期和个体化评估的原因。

肺癌不是一种单一疾病

从病理类型和治疗特点来看，肺癌主要分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌。国家卫生健康委发布的《原发性肺癌诊疗指南（2022年版）》指出，非小细胞肺癌约占肺癌的80%～85%，包括腺癌、鳞状细胞癌等组织学亚型，其余主要为小细胞肺癌。

这样的分类并不只是名称上的不同，而是后续诊疗的重要依据。

非小细胞肺癌内部仍有多种亚型。患者确诊后，通常还需要结合病理类型、临床分期、分子检测结果、身体状况及合并疾病等因素，评估手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等方案。并非每名患者都需要接受相同的检查和治疗，也不能仅凭一个影像报告直接确定治疗路径。

小细胞肺癌具有不同于多数非小细胞肺癌的生物学特点，通常需要尽快完成病理确认和分期评估。除少数符合条件的早期患者外，其治疗多以药物治疗与放射治疗等综合手段为主。具体方案仍需依据肿瘤范围、患者身体状况和相关检查结果制定。

影像发现异常，为什么还要取得病理标本

胸部X线、CT等影像检查能够帮助医生发现病灶，观察病灶的位置、大小、形态以及与周围结构的关系，但影像表现相似的病变，性质未必相同。

肺部感染、炎性结节、真菌性疾病、间质性肺病以及某些良性或低度恶性肿瘤，都可能在影像上呈现结节、肿块、实变或胸膜异常。因此，影像检查主要解决“病灶在哪里、长什么样”的问题，而病理检查则进一步回答“病灶究竟是什么”。

杨栋勇医生长期从事呼吸内科相关诊疗，熟练掌握X线及B超引导下经皮肺穿刺活检术，同时专业方向覆盖肺癌、非小细胞肺癌、小细胞肺癌、支气管腺瘤、胸膜间皮瘤、肺结节及肺部感染等疾病。这种同时关注影像定位、组织取材和疾病鉴别的专业特点，与肺部肿瘤从发现异常到明确性质的实际诊疗需求相对应。

经皮肺穿刺活检是取得肺部病灶组织标本的方法之一，尤其适用于部分靠近肺外周或胸壁的病灶。医生需要综合评估病灶位置、大小、周围血管和脏器关系，以及患者的肺功能、凝血情况和配合程度。穿刺后可能出现气胸、出血等风险，因此是否需要穿刺、采用何种引导方式，均应经过专业评估。

支气管腺瘤不能简单理解为普通“良性腺瘤”

“支气管腺瘤”是一个容易让患者产生误解的名称。部分患者看到“腺瘤”二字，会认为它一定是良性病变。实际上，这一名称在临床上曾用于描述一组来源和生物学行为并不完全相同的支气管肿瘤，其中一些具有低度恶性或局部浸润的可能。

这类病变可能引起反复咳嗽、咯血、喘鸣或阻塞性肺炎，也可能在影像检查或支气管镜检查中偶然发现。明确诊断通常需要结合病灶位置、影像表现、内镜观察及病理结果，必要时还要进一步评估病变范围。

因此，发现支气管内后，不能只看疾病名称判断风险，也不宜因症状较轻而长期搁置。是否需要手术或其他处理，应依据具体病理类型、病变部位、气道阻塞程度及患者身体状况决定。

胸膜间皮瘤与肺癌并不是同一种肿瘤

肺癌主要起源于肺或支气管组织，而胸膜间皮瘤起源于覆盖胸腔和肺表面的间皮组织。两者虽然都可能发生在胸部，也都可能表现为胸痛、气促、胸腔积液或体重下降，但其起源、病理特征和诊疗策略并不相同。

胸膜间皮瘤有时需要与肺腺癌胸膜转移、其他转移性肿瘤以及良性胸膜疾病相鉴别。影像检查能够发现胸膜增厚、结节或胸腔积液等异常，却未必能够单独完成定性。国家癌症研究所的患者资料也指出，胸膜间皮瘤与肺癌有时较难区分，确诊通常需要通过活检取得组织，由病理检查进一步判断。国家癌症研究所：间皮瘤的诊断与预后

当胸腔积液检查不能明确诊断时，医生可能根据具体情况选择影像引导下穿刺、胸腔镜等取材方式。不同方法能够取得的标本量和适用条件不同，需要兼顾诊断价值与操作风险。

杨栋勇医生的专业范围同时涉及肺部肿瘤、胸膜间皮瘤、肺部感染和间质性肺炎，有助于从呼吸系统整体角度认识相似影像表现背后的不同疾病可能，而不是把所有肺部或胸膜异常简单归为肺癌。

肺结节不等于肺癌，但需要进行风险分层

肺结节是影像学描述，不是最终诊断。结节可能与炎症、感染、瘢痕、良性肿瘤或早期恶性肿瘤有关。判断其风险时，医生通常会综合考虑：

结节大小、密度、边缘和内部结构；

是实性结节、部分实性结节还是磨玻璃结节；

与既往影像相比是否发生变化；

患者年龄、吸烟史和职业暴露史；

是否存在肿瘤病史或相关家族史；

是否伴有持续咳嗽、咯血、胸痛、消瘦等表现。

有些结节适合定期影像随访，有些需要进一步检查，还有些可能需要取得病理标本。随访间隔也不能一概而论，应根据结节特征和个人风险制定。

如果结节在短期内出现变化，也不能立即认定为恶性，因为感染和炎症同样可能造成影像改变。杨栋勇医生擅长肺部肿瘤、细菌性肺炎、肺真菌病和肺部感染等疾病，这种专业覆盖有助于重视肿瘤与感染性病变之间的鉴别，减少仅凭单次影像作出简单判断的情况。

肿瘤诊疗不能忽视患者的呼吸功能

确诊肺部肿瘤后，治疗选择不仅取决于肿瘤本身，还取决于患者能否承受治疗。对于拟接受肺部手术的患者，肺功能检查有助于了解通气功能和呼吸储备；对于同时患有慢性阻塞性肺疾病、哮喘、间质性肺炎或睡眠呼吸障碍的患者，围治疗期评估更为重要。

杨栋勇医生掌握肺功能检查及结果分析、多导睡眠图检查及结果分析、持续气道正压治疗，以及无创和有创机械通气。这些技术能力体现出其专业特点并不局限于肿瘤病灶本身，还包括对患者整体呼吸功能、气道状况及呼吸支持需求的评估。

例如，部分肺癌患者同时存在慢阻肺或肺部感染，可能影响手术耐受性和治疗恢复；部分患者在疾病进展或治疗期间出现呼吸困难，需要及时分辨是肿瘤、感染、胸腔积液、气道阻塞还是原有呼吸疾病加重。明确原因后，才能采取针对性的处理措施。

规范化诊疗强调“先明确，再选择”

肺部肿瘤诊疗通常需要围绕几个核心问题逐步展开：

第一，明确病质。通过影像、内镜或穿刺等方式取得标本，完成病理诊断。必要时进一步进行免疫组化或分子检测。

第二，明确病变范围。结合胸部及其他必要部位的检查完成临床分期，判断肿瘤是否局限、是否累及淋巴结或其他器官。

第三，评估患者身体条件。包括肺功能、心肺基础疾病、感染情况、营养状况和日常活动能力等。

第四，制定个体化方案。不同病理类型、不同分期及不同身体状况的患者，其治疗选择可能明显不同。治疗过程中还需要监测不良反应，并根据疗效和耐受情况适时调整。

杨栋勇医生担任国家癌症中心肺癌单病种规范化诊疗质控讲师，并在中国抗癌协会、中国医师协会内镜医师分会、中国老年医学学会及多个省级专业学术组织承担相关学术职务。其学术任职覆盖肺部肿瘤、呼吸内镜、靶向治疗、肿瘤康复及呼吸病学等方向，与肺癌诊断、治疗和长期管理的多个环节具有对应关系。

他还先后以第一作者发表省级、学术论文10余篇。2010年参加福建省对口支援彭州市灾后恢复重建，开展多项技术创新、改进、提升及推广工作；2011年参加福建省对口支援新疆昌吉州巡回医疗，承担讲学、指导及技术推广任务。这些经历体现了其在临术应用之外，对规范诊疗和专业技术推广的持续参与。

出现哪些情况需要及时就医

肺癌早期可能缺少典型症状，因此不能只依靠身体感觉判断。但出现以下情况时，建议及时接受呼吸专科评估：

咳嗽持续存在或原有咳嗽性质发生改变；

痰中带血或反复咯血；

不明原因的胸痛、气促或声音嘶哑；

反复发生同一部位的肺炎；

体重明显下降、乏力或食减退；

影像检查发现肺结节、肺部、支气管异常或胸膜增厚；

出现原因不明或反复发生的胸腔积液。

这些表现并不意味着一定患有恶性肿瘤，但需要查明原因。尤其是长期吸烟、有相关职业暴露史或既往存在肺部疾病的人群，更应在医生指导下进行风险评估。

面对肺结节或疑似肺部肿瘤，患者无需仅凭报告中的某个词语作出结论，也不应绕过病理分型和分期评估直接选择治疗。以影像发现为线索，以可靠取材和病理诊断为基础，再结合患者的肺功能与整体状况制定方案，才是肺癌及其他胸部肿瘤规范诊疗的重要思路。

本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗；出现紧急或严重症状时应及时就医。

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