肠粪性穿孔的相关解析

【概述】

结肠粪性穿孔1972年Bauer报告4例，复习文献共25例，之后文献中有病例报道。1990年Serpell统计1984~1990年世界文献共64例，1995年报告3例。肠粪性穿孔的发病率不详，但根据尸体解剖，发病率大于5%。

【病因学】

慢性便秘是粪性溃疡的主要病因。其发病机理(1)肠内干粪块直接压迫肠粘膜，使粘膜发生压迫性缺血坏死，形成溃疡或穿孔②大量粪块堆积在肠内使肠管高度扩张，肠内压力上升，超过肠壁毛细血管散压，特别是膜缘对侧肠壁，肠壁缺血和坏死③粪块引起的机械性肠梗阻，肠内压力上升引起的直接穿孔，特别是肠壁发生病变时。粪块的作用使肠腔扩张，内压高于肠壁毛细血管灌注压力时，特别是对于系膜边缘，首先发生溃疡，然后开孔。粪性穿孔多发生在乙型结肠和直肠乙型结肠的交界处，因此在这里容易形成粪块的结肠远端横结肠中段血液供给差的乙型结肠和直肠乙型结肠外管腔最窄，肠腔压力达到0.49~1.81kPa(5~100cmH2O)。

【病理变化】

粪性溃疡有①发生在梗阻病变近端的某个部位②粪块直接压迫形成。溃疡的形状往往与嵌塞粪块的形状相似。溃疡深度超过粘膜，多发。穿孔发生在溃疡的中部，呈圆形或卵圆形。组织学显示缺血性坏死和炎症反应。Grinvalsky的描述是肠粘膜被粪块压扁，粘膜缺血坏死形成单发或多发的溃疡病灶，其轮廓与相邻的粪块形状相似。镜下看粘膜剥离，组织缺血坏死和程度不同的炎症反应。上述病理特征是区分SP和结肠特发性穿孔的主要依据。临床上两者都有便秘史，但后者穿孔呈撕裂状，肠粘外翻，组织病理检查正常。

由于粪性穿孔结肠留有大量粪块，一些患者多发穿孔(21%)，组织炎症和坏死过程不仅仅是穿孔区域，穿孔处于开放状态，保守治疗难以治愈。

【临床表现】

SP容易发生在老年人身上，腹痛一般从左下腹开始，逐渐累及腹部，排便活动突然腹痛恶化，接受诊察时有腹膜炎的表现。大约1/3的患者因肠内大量粪块在腹部接触块。一半的患者在腹部x线平片上有隔离气体，有时可以看到粪便的影子和钙粪的影子。诊断性腹穿有助于了解腹膜炎的性质。SP缺乏特异的临床表现，术前确诊率低，Serpell统计仅为11%。提高术前确诊率的关键是充分认识本病，Serpell建议老年腹膜炎患者病前有慢性便秘史，腹部可接触块，腹部x线平片有隔离气体和粪块的影响时，必须考虑结肠粪性穿孔。