胃溃疡出血有哪些非手术治疗方法？胃溃疡出血预后效果如何？

(一)治疗

大多数胃溃疡出血的人都可以通过非手术治疗来控制，只有那些出血不止或暂时停止后反复出血的人才会考虑手术治疗。

1.非手术治疗包括以下几个方面：

（1）一般治疗：包括卧床休息，给予镇静剂，如巴比妥药物或吗啡制剂，以镇静其精神，减少恐惧。密切观察各生命体征的变化，检查血红蛋白和红细胞的计数，作为进一步治疗的依据。如果患者一般稳定，口服溃疡饮食，口服止血药，如鹤草素、云南白药、汉三七等止血药。

(2)输血补液:对病情严重的患者，应给予输血或补液。常用液体有:

①平衡盐液:不仅可以补充失水，还可以替代部分输血，暂时不能输血时可以优先考虑出血性休克。每次失血1ml平衡盐液3可以给予ml来补充，第1h每公斤体重10ml输入后，每小时每公斤体重减至5ml。

②右旋糖酐:包括低分子右旋糖酐和高中分子右旋糖酐，高分子(10分子量×103)对凝血有影响，可引起微循环阻塞，不易从体内排出，临床上不再使用。分子量为4×103左右)有利于改善周围循环，中分子(7分子量×103)每克中分子右旋糖酐可增加血容量15ml,6%右旋糖酐5000ml含右旋糖酐30g，血浆量可增加450ml，可维持6～12h。此类溶液大量使用时易造成出血和肾功能障碍，故每天用量勿超过1000ml。

③输血：补充血容量最有效的方法，因此对大出血，特别是现有出血性休克症状，应给予输血。输血量最好相当于出血量，但临床上很难准确估计失血量，失血后身体的一系列病理生理变化非常复杂。大量输血可引起许多并发症，因此不一定全部输入全血。可以用平衡盐溶液或血浆代替其中一个或大部分。一般在输血后血压升到13.3kpa(100mmHg)或以上，红细胞比容量上升到40%左右，可认为已达到理想水平。如果红细胞比容下降10%，大约需要输血1000ml下降5%左右，约需输血300~500ml。输血后血压达到13.3kpa(100mmHg)如果停止输血后血压再次下降，则表明有持续性出血，应考虑手术。

(3)止血:

①胃低温疗法:将一带橡胶囊的特殊胃管插入胃内(放管前用冷盐水清洗胃内残血和血凝块)，然后用特殊循环泵将冰水酒精从管端连续注入抽出，保持胃低温24~72h，回流管内的温度为5~10℃。这种方法不仅能减少出血，还能减少胃液分泌。止血效率在80%以上，但该方法设备复杂，出血复发率高，多适用于出血多、并发症严重的患者。

②冷生理盐水洗胃法：胃管注入4℃冷生理盐水能收缩胃内局部血管，降低局部溶解纤维素的能力，从而达到止血的目的。这种方法简单易行，一般医院都可以用。近年来，胃管注入去甲基肾上腺素溶液，止血效果良好。插入胃管后，先清洗胃内残血，再注入胃管8mg生理盐水溶液去甲肾上腺素1000ml，夹管30min，夹管期间，患者可以改变姿势，然后用生理盐水冲洗，观察是否有持续出血。这种方法可以通过min重复一次，可适当延长出血。由于去甲肾上腺素被门静脉吸收，在肝脏中灭活，对心血管影响不大。

③内窥镜止血：

A.肾上腺素溶液(HS-E)局部注射：内窥镜检查确定出血部位后，通过活检孔插入塑料管，清洗表面血块，直接注射出血管周围HS-E溶液3~4处，每处3~4处ml，只要注射真的能止血。其机理是：高渗钠能延长肾上腺素局部作用时间，并能使周围组织水肿、血管壁纤维蛋白变性及血栓形成。平尾雅纪等。(1980)报道21例23例上消化道出血性病变。局部注射高渗钠-肾上腺素溶液后，82%获得永久性止血，9%暂时止血，9%无效。

B.激光凝固疗法：即通过内窥镜确定出血部位后，用激光凝固止血。激光是一种非常密集和强大的光能。当光束击中适当的吸收面时，光能转化为热能，达到凝固止血的目的。目前使用的激光包括红宝石激光、二氧化碳激光、氩离子激光和钕铝石榴石(Nd∶YAG)氩离子激光多用于激光等。动物试验和临床应用表明，单纯的激光照射往往会损伤胃或十二指肠壁，甚至穿孔，因此有人提倡使用CO激光照射采用同轴喷射法。这样可以减少激光对胃壁的深层损伤，在激光照射前局部喷射CO2.血管破裂处产生一定压力止血，然后进行激光照射，迅速凝固止血。Laurence(1980)60例胃或十二指肠出血患者在内窥镜确定出血部位后，用氩离子激光固化可变石英纤维。在36例动脉喷射性出血中，控制了25例(69%)出血，但有3例(8.3%)出血复发；24例慢性渗血，23例(95例).8%)控制出血，2例(8.3%)出血复发。

C.高频电凝止血：此外，溃疡出血仍通过内窥镜进行高频电凝止血，或用强磁场将含有凝血酶的铁磁合剂压在出血病变处，以达到止血的目的。这些方法在临床应用中有一定的效果，但病例较少，需要进一步研究。

D.动脉药物止血：选择性动脉造影确认出血部位后，可通过导管注射血管收缩药物。垂体后叶常用压素(pitressin)，每分钟注入0.1～0.3U，持续滴注20min后(用灌注泵滴注)，动脉造影可动脉造影。如果显示远端动脉收缩，血流向前进入毛细血管，静脉相，无药物渗透，说明滴注速度合适，导管可以固定，灌注泵至少18~24h，停止前逐渐减量。有时由于出血量大，加压素的剂量可以增加到每分钟0.4U。导管一般为36~72h拔管前可滴注5%葡萄糖12~24h，然后拔管。

2.经非手术治疗不能止血的患者，应进行手术治疗。但临床上很难决定手术治疗，因为这类患者往往失血多，全身状况差，手术风险高；相反，如果出血不能自行停止，手术时间延误，失血会更多，全身状况会更差，手术风险会更大。因此，如何判断出血是否能在患者全身状况良好时自行停止，是决定手术时间的关键。

(1)手术适应证:紧急早期手术应考虑以下情况:①短时间内出血快，失血多。症状出现后不久休克，多系大动脉出血，不易自行停止出血。②6～8h输入中等量血液600~8000ml，如果血压、脉搏和全身状况没有改善，很可能会有更多的失血，或者出血仍在继续，并且相当快。如果输血后情况好转，输血停止或减慢后迅速恶化，也证明出血仍在继续。③最近发生了大出血。虽然非手术治疗后出血已停止，但短期内出血较多，出血不易停止。即使暂时停止，复发的可能性仍然很大，患者在再次出血时的手术耐受性也会降低。④溃疡病内科治疗期间出现大出血，溃疡侵蚀性大，出血不易自行停止，非手术治疗效果不满意。⑤>60岁，伴有动脉硬化，出血难以自行停止。⑥有长期复发性溃疡史，出血前检查确认溃疡位于十二指肠后壁和胃小弯曲，动脉出血可能性大，溃疡基底疤痕组织多，出血难以自行停止。

临床上的经验是在出血48h内科手术，病死率&5%，超过48h，死亡率显著上升。

(2)术前准备:术前准备大量血供，补充血容，保持静脉通道畅通，纠正水电解质酸碱平衡。

（3）手术方法：手术的第一个目的是止血，并考虑到溃疡本身的治疗。大多数胃切除术，包括溃疡，在中国仍被广泛使用。如果溃疡难以切除，则松动，在松动的溃疡中需要使用不吸收缝线通过缝合止血。溃疡松动，不通过止血，最近术后出血的可能性很大。手术的另一个目的是防止复发性出血。

在手术过程中，首先要探索出血部位。如有活动性出血，应先止血或结扎相应的血管。然后根据情况进行大部分胃切除术。如果患者情况不佳，也可以切开胃腔，缝合出血点，结扎相应的动脉血供，尽快完成手术，术后选择手术。

对于DU出血，一些学者认为，扩大壁细胞迷走神经切断是可行的缝合止血。例如，李世拥有11例手术病例，术后随访11年，无复发出血或手术死亡。因此，有些人认为胃迷走神经切除术或血管结扎术的死亡率低于大多数胃切除术。

而对GU出血的首选手术仍然是胃切除术，毕Ⅰ风格吻合为主。

(二)预后

溃疡出血经内科治疗后10%~50%的患者在5年内复发出血，手术死亡率为2%~10%。DU大出血较GU大出血手术死亡率高。死亡率与年龄密切相关≥60岁病死率为10%～15%，≥80岁患者病死率为25%~30%，同期消化性溃疡出血患者病死率仅为5%~8%。