多项呼吸道病原体抗体检测助力儿童肺炎支原体肺炎诊疗

肺炎支原体肺炎是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎。如何早期发现重症和危重症病例、合理救治、避免死亡和后遗症的发生是肺炎支原体肺炎诊治的核心和关键问题。2月6日国家卫生健康委办公厅印发《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南》，以期指导和规范儿科医师对肺炎支原体肺炎的诊治，减少抗微生物药物的不合理使用，减少后遗症、降低病死率、减轻医疗负担等。

指南解读

肺炎定义及临床表现

根据指南，儿童常见肺炎主要包括肺炎支原体肺炎（MPP）、难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）、大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（MUMPP）、重症肺炎支原体肺炎（SMPP）及危重症肺炎支原体肺炎。

1、MPP多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。

2、SMPP多发生于病程1周左右，伴有肺内和肺外并发症，若出现塑形性支气管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）等时，患儿可出现气促或呼吸困难；发生肺栓塞的患儿还可出现胸痛和咯血；发生肺外并发症时可出现相应脏器损伤的临床表现。肺外并发症可发生于皮肤粘膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现相应各系统受损的表现，常见肺外并发症见第十部分。

3、少数MPP可发展为危重症，常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现，与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生PB、弥漫性细支气管炎以及严重PE等有关。个别病例以严重肺外并发症为主要表现。

4、国内大环内酯类抗菌药物耐药的MP感染较普遍，可能是导致SMPP、MUMPP以及RMPP发生的主要原因之一。

外周血白细胞总数一般正常，后期可轻度升高。SMPP患儿多于发热3d后出现中性粒细胞占比、C-反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase,LDH）、D-二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情严重程度有关，是过强免疫炎症反应的标志。一些SMPP患儿可有白蛋白降低。SMPP患儿中性粒细胞占比和CRP明显升高也可能与细菌混合感染有关。

鉴别诊断

呼吸道感染可以诱发诸多疾病，相同病原体能够导致多种疾病，而一种疾病也可能由诸多病原体所致，所以及时明确呼吸道感染患者的病原体类型，对进一步诊疗工作具有至关重要的作用。

根据指南：

腺病毒（ADV）肺炎：多发于6月-2岁儿童，重症患儿中毒症状重，多有喘憋，早期听诊肺内呼吸音减低，主要鉴别依据为流行病学史和病原学检查。但需警惕，腺病毒可以与MP混合感染。

流感病毒肺炎：以流感流行季节多见，多有流感或疑似流感患者接触史，以发热、上呼吸道感染症状起病，随后出现咳嗽加重、呼吸困难和肺部体征，影像学与MPP有时类似。呼吸道标本病原学检查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸阳性可确诊。

新型冠状病毒肺炎：流行病学史突出，胸部CT最常见的表现是磨玻璃影、以肺外带为主的多发小斑片影、间质改变，严重者可出现肺实变，主要依据流行病学和病原学检查鉴别。