支原体肺炎诊治有哪些新动向

近年来，支原体肺炎病人逐渐增多，呈现病情重、进展快、变化多的特点，特别是重症肺炎支原体肺炎、难治性肺炎支原体肺炎和大环内酯耐药肺炎支原体肺炎增多，给临床带来挑战。

研究新进展

支原体肺炎的主要病理变化为支气管壁增厚、水肿，动脉栓塞，上皮细胞、纤毛及肺组织内间质损伤。由于支原体感染可损坏支气管上皮细胞和纤毛，导致黏膜-纤毛系统功能受损，亦可因黏液高分泌或黏膜坏死以及脱落，使气道清除功能下降。故易致混合感染，如合并肺炎链球菌感染。

国内外均认为，混合感染的常见病原主要有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、腺病毒、RSV、EB病毒等。

2016年德国报告，肺炎支原体产生的一种新型潜在毒性因子HapE，其蛋白酶活性与肺炎支原体病人发生溶血有关。而日本报道，一种新的针对肺炎支原体核糖体蛋白L7/L12（RP-L7/L12），对肺炎支原体的诊断有较高的敏感性和特异性。

临床新特点

支原体肺炎好发于5岁以上儿童，但国内外报道，目前肺炎支原体感染有低龄化趋势，新生儿及2~3个月婴儿也可能出现重症支原体肺炎。

据我国及以色列、美国等专家报道，近年支原体肺炎重症患者有增加的趋势，发展中国家尤甚。病人病情可能迅速进展，出现严重呼吸衰竭，血MP-IgM升高。重者有时需支气管肺泡灌洗及呼吸机应用。

专家建议，如患者持续高热、顽固剧烈咳嗽，且肺部体征少，若有以下任一表现，可诊断为重症支原体肺炎：一、一侧或双侧肺大叶实变，伴中量以上胸腔积液；二、坏死性肺炎表现；三、呼吸功能受累，合并其他脏器功能损伤；四、合并闭塞性支气管；五、合并全身炎症反应综合征；六、单一大环内酯类抗生素疗效不佳。

辅助检查时，胸片特点：支气管肺炎斑片状阴影的表现，间质性肺炎，单侧或双侧肺门增浓、结构模糊，单叶或多叶呈现大叶性肺炎均匀一致的片状阴影。上述改变可呈游走性浸润。

治疗新启示

治疗支原体肺炎临床用药原则为：快速杀灭细菌，降低抗生素耐药性，尽早开始抗生素治疗。因支原体缺乏细胞壁，大环内酯类、四环素、喹诺酮类等抗生素均有效。

阿奇霉素在大环内酯类中对肺炎支原体的作用最强，而且有明显的靶效应，可定向转运至感染病灶，血浆及组织中半衰期长，有很强的抗生素后效应。阿奇霉素序贯疗法较红霉素静脉治疗，可明显缩短发热时间和咳嗽持续时间，而且支原体体外药物敏感性研究提示，阿奇霉素和克拉霉素抗菌活性高，且组织浓度高。

越南专家报道，大环内酯具有调节免疫的能力，提高T、B淋巴细胞的活性，促进IgA、IgM、IgG的产生，有助于提高急性呼吸道感染的免疫力，降低呼吸道反复感染的发生，可提高治疗呼吸道感染的成功率。

但是应注意阿奇霉素可增加心血管死亡风险。美国食品药品管理局（FDA）建议：一、确诊的QT间期延长，先天性长QT间期综合征，尖端扭转型室速病史，心动过缓，或失代偿性心力衰竭不能使用；二、患者处于促心律失常状态，例如未纠正的低钾血症、低镁血症患者不能使用；三、正在使用延长QT间期药物的患者，比如部分抗心律失常药物、抗精神病药物、抗抑郁药物等治疗的患者不能使用。

对疗效不佳的难治性肺炎支原体肺炎，建议：1.泼尼松龙1mg/（kg·d）口服治疗，连用3天~7天，随后减量；2.甲泼尼龙10mg/（kg·d）静滴2天~3天，并在1周内减停或给予丙种球蛋白1g/（kg·d）1次~2次；3.泼尼龙30mg/（kg·d）静脉点滴，连用3天。

国内专家认为，甲基泼尼松龙2mg（kg·d）对于大多数难治性肺炎支原体肺炎患儿，能迅速改善临床症状及影像学表现，减少后遗症。应用大剂量甲基泼尼松龙时需注意以下指证：肺CT提示整叶以上均一致实变影；C反应蛋白（CRP）≥110mg/L；血清乳酸脱氢酶（LDH）≥478IU/L，血清铁蛋白≥328ng/mL，甲基泼尼松龙2mg/（kg·d）治疗无效。