肠结核

概述

简介：

肠结核是结核分枝杆菌侵犯肠管所引起的慢性特异性感染性疾病。

就诊科室：

消化内科、感染科

临床症状：

腹痛、腹泻与便秘、腹部包块、全身症状、或仅有右下腹及脐周压痛。

治疗原则：

消除肠结核引起的症状、改善身体情况，促使病灶愈合并有效预防相关并发症。治疗的过程中，早期干预治疗可有效逆转病变。

流行病学：

20世纪60年代及20世纪70年代肠结核比较常见，其发病情况一度得到控制，20世纪80年代及20世纪90年代已较少见，但近年HIV感染率增高，这类人免疫力低下，使肠结核的发生率在世界范围内有持续增长趋势。在发展中国家近年来发病率仍然较高。原发性肠结核少见，仅占肠结核的10%，临床上90%肠结核为继发性肠外结合。肠结核发病年龄多为青壮年，40岁以下占91.7%。女性略多于男性，约为1.85：1。

传播途径：

胃肠道感染、血行播散、临近结核病灶播散。

严重性：

应及早干预治疗，避免发生外科并发症。

是否医保：

是

病因

病因：

肠结核分为原发性和继发性：

1、原发性肠结核：较少见，为结核分枝杆菌直接感染肠道引起原发性病变。

2、继发性肠结核：临床多见，其最常见的原发病变是肺结核，开放性肺结核病人常咽下含有结核分枝杆菌的痰液而引起继发性肠结核。在粟粒性结核的病人，结核分枝杆菌可通过血行播散而引起肠结核在内的全身性结核感染。盆腔结核、肾结核等结核病灶亦可直接蔓延肠道。肠结核病变主要发生在回盲部及远端回肠，在病理形态上表现为溃疡型和增生型两类，也可以两种病变并存。

症状

典型症状：

肠结核可能是全身性结核的一部分，因此，病人多呈低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退等结核病的全身症状，腹部症状则因病变类型有所不同。

早期症状：

起病多缓慢，早期可无症状。

中期症状：

溃疡型肠结核的主要症状为慢性腹部隐痛，偶有阵发性绞痛，以右下腹及脐周围为著，常有进食后加剧，排便后减轻。腹泻也是常见症状，也有腹泻和便秘交替出现的情况。除非病变侵犯结肠，一般粪便不带黏液和脓液。增生型肠结核病人，以及病变发展到肠管环形瘢痕狭窄的溃疡型肠结核，主要表现为低位不完全性肠梗阻，腹部可见肠型，肠鸣音高亢，右下腹常可触及固定、较硬且有压痛的肿块。

晚期症状：

发生慢性肠穿孔时常形成腹腔局限脓肿，脓肿穿破腹壁便形成肠外瘘。

诊断

诊断依据：

临床表现有长期发热、盗汗、腹痛、腹泻或便秘的青壮年患者；肺结核或其它肠外结核患者原病灶已好转，但消化道症状和结核毒血症状反见加重者；右下腹肿块伴压痛，或出现原因不明的不完全性肠梗阻表现者；胃肠X线检查回盲部有激惹、钡剂充盈缺损或狭窄征象者。同时，对于疑有肠结核的患者，在初步排除相关的疾病后，仍难确诊时，可给予抗结核药物，治疗两周，观察疗效，以帮助诊断。

相关检查：

1.血液检查：如果是溃疡型肠结核，可有中度的贫血。①血白细胞WBC计数及分类DC：WBC数正常或偏低，淋巴细胞L百分比偏高；②血沉ESR测定：可增快。

2.粪便检查：溃疡型的肠结核，粪便大多是糊样，一般没有肉眼黏液和脓血，粪便浓缩可以找到结核杆菌，有助于诊断。

3.结核菌素试验：皮试阴性或者是血的PPD抗体阳性有助于诊断。但是PPD抗体阴性，也不能够排除肠结核。

4.X线检查：X线胃肠钡餐造影，对于肠结核的诊断具有重要的价值，常规的是使用钡餐检查，在病变肠段上出现激惹征象，排空很快。

鉴别：

右侧结肠癌：本病发病年龄大，常在40岁以上。一般无发热、盗汗等结核毒血症表现。X线检查主要见钡剂充盈缺损，病变局限在结肠。结肠镜检查及活检可确定结肠癌诊断。

阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：既往有相应感染史，脓血便常见，粪便常规或孵化检查可发现有关病原体。结肠镜检查多有助鉴别诊断。相应特效治疗有效。

治疗

治疗方针：

应当以内科治疗为主，当伴有外科并发症时才考虑手术治疗。除急诊情况外，手术前原则上应先进行一段抗结核治疗和支持疗法，特别是有活动性肺结核或其他肠外结核的病人，需经治疗并待病情稳定后再行外科治疗。

日常护理：

1、适当参加体育锻炼，提高免疫力。

2、作息规律，保持轻松的心态。

3、餐具不要跟别人共用。

4、定期回访，定期与主治医生联系，出现疼痛及时就医，平时注意监控病情变化。

营养治疗：

合理的营养以增强机体的抵抗力，重者亦可行肠外或肠内营养疗法。

药物治疗：

抗结核治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合用药。抗结核药物可分为杀菌药和抑菌药两大类。

1、异烟肼：具有强杀结核菌作用，为首选基本的抗结核药物。口服后，在小肠内迅速吸收，1h～2h血浆浓度达高峰，半衰期约6h。其杀菌作用与细菌的生长繁殖有关，细菌的生长繁殖愈快，杀菌作用愈强，静止期的细菌，作用则较差。不良反应有肝损害，周围神经炎，常发生于老年人或男性，大剂量服用者，使用常规剂量很少会出现不良反应。

2、链霉素：主要是抑制细菌蛋白质的合成。肌内注射后，0.5h～3h内血浓度达高峰，浓度可达20μg/ml，半衰期2h～3h。常见的过敏反应有皮疹、发热，多发生在治疗后第2～4周。发生过敏反应时，应立即停药，否则继续加重，甚至发生严重的剥脱性皮炎。过敏性休克则少见，主要的毒性反应为第8对颅神经的损害，出现头晕、恶心、呕吐、耳聋等。

3、利福平：是抑制结核菌的核糖核酸合成。口服后，吸收迅速而完全，2h血中浓度可达高峰，半衰期4h，有效浓度可维持8h～12h。常见的不良反应多发生在用药后1～3月内，为肝损害，多表现为一过性的转氨酶升高，同时伴有恶心呕吐、厌食、腹胀或腹泻等胃肠道反应，一般在数周后可渐消失，必须停药者只占少数。老年人、肝病患者用药时应观察其肝功能变化。

4、乙胺丁醇：抑制细菌核糖核酸的合成。口服后，吸收良好，2h～4h血中药物浓度达高峰。自尿和粪中排出。肾功能不良时，可引起蓄积中毒。大剂量服用可引起球后视神经炎而致视力减退、影像模糊、中心暗区及红绿色盲等。通常在停药后，视力可恢复。

5、吡嗪酰胺：本药单一服用时，极易产生耐药菌。临床上吡嗪酰胺与异烟肼或链霉素合用有较好的疗效，加强了后两者抑菌作用。该药易产生耐药性，一般用于短程治疗。服药2h后，血中药物浓度可达高峰，脑脊液中浓度可和血浓度相近。主要由尿中排出。不良反应为肝损害，有转氨酶升高及胃肠道反应等，有时发生关节痛，发热、皮疹、日光过敏性皮炎等。

手术治疗：

主要通过肠粘连松解术、病变肠段切除术、病灶清除术、腹腔引流术等方式治疗。手术适应症：

1、完全性肠梗阻患者。

2、急性肠穿孔或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者。

3、肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者。

4、诊断困难须剖腹探查者。

5、反复发作的慢性肠梗阻。

预后情况：

抗结核药在临床广泛应用以后，使肠结核的预后大为改观，特别是对黏膜结核，包括肠结核在内的疗效尤为显著。本病的预后取决于早期诊断及时治疗，当病变尚在渗出阶段，经治疗后可完全痊愈，预后良好。合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，是决定预后的关键。

饮食

饮食建议：

1、宜吃清淡的，易于消化的、富含高蛋白的食物。

2、宜多吃豆类，如腐竹、黄豆、黑豆等。

3、宜多吃蛋类，有鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋等。

4、宜吃一些青鱼，带鱼，黄花鱼等水产类。

饮食禁忌：

忌辛辣刺激，忌油腻，忌烟酒，忌生冷。

预防

预防：

1、日常预防： 

（1）不要吞咽痰液，应保持排便通畅，牛奶应经过灭菌消毒。

（2）养成良好的卫生习惯，锻炼身体，增强体质，减少结核菌的感染机会。

（3）早期发现并彻底治疗肠外结核，防止肠结核的发生。强人体对结核菌的抵抗力，有利于预防结核病的发生。

2、相关疫苗：

卡介疫苗主要成分是结核菌苗，是一种对人体无害但却能产生结核病免疫抗体的活疫苗。注意事项：

（1）卡介苗只能预防结核病，并不能完全阻止结核病的感染，依然有被结核杆菌感染的风险，只是几率变得更小。

（2）卡介苗的免疫效果不确定。一方面，它并不是所有人接种后都会成功产生抗体，临床上有极少数的人不能获得免疫的。另一方面，即使成功接种了卡介苗，随着时间的推移，免疫效果也会下降，患上结核病的几率就会大大增加。

（3）卡介苗的免疫效果存在地区差异。由于环境对分枝杆菌的影响，导致了寒冷地区的卡介苗的效果较高，而热带地区的效果则很低甚至没有。