肠穿孔

概述

简介：

肠穿孔是指肠管病变穿透肠管壁导致肠内容物溢出至腹膜腔的过程，是许多肠道疾病的严重并发症之一，引起严重的弥漫性腹膜炎。主要表现为剧烈腹痛、腹胀、腹膜炎等症状体征，严重可导致休克和死亡。

就诊科室：

普通外科

临床症状：

原发疾病的相关表现，腹痛腹胀，全身感染中毒症状，腹部检查有明显改变。

治疗原则：

非手术治疗：持续胃肠减压；维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持；全身应用广谱抗生素；密切观察病情变化。

手术治疗：可行穿孔修补，肠部分切除或肠造口术。

流行病学：

肠穿孔是肠炎等肠道疾病的并发症，常有食用变质食物或疫区接触史，好发于青壮年。

严重性：

导致肠管壁坏死、破裂、穿孔，肠内容物溢出至腹膜腔内，引起急性弥漫性腹膜炎、中毒性休克甚至死亡。

是否医保：

门诊及住院治疗者，均可以医保报销。

病因

病因：

1、内在因素：常发生于消化性溃疡、炎症性肠道病、肠道憩室、肠道肿瘤、肠系膜缺血性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌顿疝、也可见于肠伤寒、慢性结肠炎、结肠阿米巴等。

2、外在因素：暴力直接撞击腹部中央时，小肠中段易被挤压于脊柱上而破裂（如从高处坠落或突然减速）往往引起相对固定的肠段如空肠起始段和回肠末段的损伤；在钝性伤中，由外力从前方直接撞击、碾挫引起的破裂，以位置较为表浅的横结肠和乙状结肠居多，腹部及腰部遭受暴力，可伤及升结肠或降结肠，因挤压造成肠腔内突然上升所致的胀裂，容易发生在盲肠段。

症状

典型症状：

明显的腹膜刺激征，即腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。

早期症状：

腹痛，腹胀。腹痛突然发生，呈持续刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重，疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。

中期症状：

发热、寒战、心率加快，血压下降等中毒性休克表现。

晚期症状：

全身感染中毒症状；常有弥漫性腹膜炎的表现。

诊断

诊断依据：

远端小肠破裂时，由于内容物化学刺激性小，症状体征发展较慢，有可能造成诊断延迟。脊柱或骨盆损伤本身可引起腹痛、腹胀及肠鸣音消失，若同时肠破裂，后者容易被忽略。腹腔穿刺或灌洗有助于明确诊断。

相关检查：

1、实验室检查：

（1）血常规：可出现血红蛋白值，红细胞比容下降，白细胞计数及中性粒细胞比例升高。

（2）血生化检查：可有低钠低钾等血清电解质紊乱的表现。

2、影像学检查：

（1）腹平片：可现实膈下游离气体，明确诊断。

（2）超声检查：可以发现积液。

（3）CT具有重要的诊断价值。

鉴别：

1、急性胰腺炎：血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，X线检查膈下无游离气体，CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。

2、急性阑尾炎：一般症状较轻，且常局限在右下腹，X线检查无膈下游离气体。

治疗

治疗方针：

病情较重或引发弥漫性腹膜炎者建议手术治疗；病情较轻或手术不耐受者可选择非手术治疗。

日常护理：

加强口腔及皮肤的护理，预防坠积性肺炎和压疮的发生。卧床休息，以减轻胃蠕动和减少热量消耗。病人取半卧位，床头抬高45度；禁食，胃肠减压；观察和记录引流液的量、颜色、性状；严密观察病情变化密切注意血压、脉搏、呼吸等。

营养治疗：

术后初期以流质为主，选用易消化、含足够热量、蛋白质和维生素丰富的食物，根据恢复情况及时调整饮食。

药物治疗：

抑酸治疗，如H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂；广谱抗生素，如氯霉素、金霉素、土霉素、四环素、甲砜霉素等。

手术治疗：

原发疾病的基础治疗；明确诊断肠穿孔诊断的同时，明确肠穿孔的部位和病因；因穿孔引起急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡，所以一经诊断，积极手术治疗；手术要根据肠穿孔的病因及穿孔部位、穿孔时间、腹腔污染程度、病人的一般状态等进行选择。可行穿孔修补、肠部分切除或肠造口术。

补液治疗：

肠穿孔术后需要禁食，不能吃任何东西，不能喝水，只能通过静脉输液补充营养，每日的静脉输液量大约在2000ml～2500ml之间。维持水、电解质和酸碱平衡。

预后情况：

肠穿孔的预后决定于治疗的时机与适合的外科治疗。早期手术，预后较好，若手术时间延迟，死亡率较高。目前肠穿孔只要是患者的本身身体条件允许，没有绝对的手术禁忌症，首选是建议手术治疗，目前还有胃肠手术，腹腔镜下肠穿孔修补术，术后恢复快，创伤小。

饮食

饮食调理：

少食多餐，清淡为主。

饮食建议：

肛门排气后开始喝少量水，如无不适，可吃流食，如米汤、菜汤等，以后逐渐过渡到半流食，如面条、米粉等。

饮食禁忌：

不宜过早饮用牛奶，因牛奶性寒易致胀气。不要吃过夜食物，不要吃腌制食物。不要吃辛辣刺激食物，不要吃生冷食物。

预防

预防：

1、生活要有规律，注意劳逸结合，保持心情舒畅，避免过度劳累，精神紧张。季节转换时注意保暖，戒烟戒酒，少吃或不吃刺激性的食物。

2、尽量不用或慎用对胃黏膜有刺激的药物，如高血压病人要尽量避免用利血平等降压药；如有关节炎等病变必需服用激素或消炎痛等非甾体抗炎药时，应同时服用胃黏膜保护剂或抑制胃酸分泌的药物，如H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂等；另外，还可服用泰胃美，它属于H2受体阻滞剂，是一种较常用的抑酸剂，它能适度地抑制胃酸分泌，且副作用也比较小。

3、病人一旦出现腹痛、腹胀、恶心等消化不良症状，应及时去医院就诊，并进行一些必要的检查。一旦发现有消化性溃疡，应遵医嘱作正规治疗并定期复查，直到溃疡全部愈合为止。