肝脓肿

概述

简介：

肝脓肿是因病原体侵入肝脏组织后，由于炎性反应而在肝组织内形成的脓肿。因感染的病原体不同，肝脓肿通常分为：细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿、结核性肝脓肿，以及其他较为少见的放线菌性肝脓肿、真菌性肝脓肿等。其中，细菌性最为常见，约占90%，阿米巴肝脓肿次之，其余少见的肝脓肿发生率在1%以下。

就诊科室：

普通外科、肝胆外科

临床症状：

肝区持续性疼痛，常有腹泻病史，不规则的脓毒性发热。

治疗原则：

对发病早期多应用抗生素及支持疗法进行保守治疗，若保守治疗无效，则考虑采用其他综合治疗方法。

流行病学：

阿米巴肝脓肿多发于温、热带地区，在热带与亚热带国家尤其常见。据临床资料统计，肠阿米巴病并发肝脓肿者占1.8%～20%，若治疗不及时，可高达60%。本病多见于20～50岁的中青年男性，综合国内报道的4819例中，男性占90.1%，女性占9.9%。农村高于城市。

严重性：

如治疗不及时或病情严重，毒素被肝脏吸收之后会出现食欲不振、呼吸困难等症状，甚至危及生命。

是否医保：

是

病因

病因：

1、细菌性肝脓肿主要由大肠埃希菌、厌氧性链球菌、葡萄球菌、变形杆菌等引起。全身各部的化脓性感染均可通过各种途径引起肝脏的继发感染，进而形成肝脓肿。

2、阿米巴肝脓肿是溶组织阿米巴经门静脉侵入肝脏引起的肝脓肿，是阿米巴病的肠外并发症。患者进食被阿米巴包囊污染的水或食物后，包囊进入小肠，经过一系列的繁衍过程，阿米巴小滋养体进一步转变为活动力较强的大滋养体，而后侵入大肠黏膜下，破坏微血管，并侵入肠壁小静脉，循门静脉侵入肝内。

症状

典型症状：

1、细菌性肝脓肿：多见于中年或老年，无性别差异，临床表现无特殊，包括发热、寒战、右上腹痛、不适、体重减轻，但有30%的患者无发热，仅45%的患者有腹痛。许多患者的临床表现往往被基础疾病所掩盖，如阑尾炎、憩室炎或胆道疾病。

2、阿米巴肝脓肿：多见于30~40岁的年轻人，男性多见，上腹痛更严重，90%的患者有发热。阿米巴肝脓肿患者常有阿米巴流行区域的旅游史。只有5%～15%的患者过去有明确的阿米巴结肠炎。肝脓肿复发少见。

其他症状：

部分人会出现黄疸；如果脓肿穿破至胸腔，就会出现脓胸；肺脓肿或穿破至腹腔会出现腹膜炎等情况。

并发症：

1、如果不治疗，细菌性肝脓肿的死亡率为100%，并发症包括破入腹腔，形成膈下、肝周、肝下脓肿或腹膜炎；破入胸腔导致脓胸；破入心包导致心包炎和心包填塞；转移性脓栓会影响肺、脑或眼睛。

2、阿米巴肝脓肿的并发症同细菌性肝脓肿。破入胸腔导致阿米巴脓胸，破入肺实质导致肺脓肿或支气管胸膜瘘。心包扩张发生率为1%～2%，常见于肝左叶阿米巴肝脓肿。严重的心包渗出提示心包将破裂。缩窄性心包炎常发生于化脓性阿米巴心包炎之后。已有报道感染通过血行播散形成脑脓肿。

诊断

诊断依据：

诊断思路是首先确定有无肝脓肿，然后再区分是细菌性肝脓肿，还是阿米巴肝脓肿。根据发热、右上腹痛、肝脏增大、白细胞计数增加等征象，结合腹部影像学检查初步可以作出诊断，确诊需在超声或CT引导下穿刺抽脓检查。

相关检查：

1、超声检查：是简便有效的无创性检查，而且准确性高。对直径2cm的脓肿，敏感性高达80%～90%，可准确描绘脓肿的部位、大小和数目等，是鉴别囊性和实性病变的最佳选择。对胆道疾病的诊断优于CT检查。然而，超声检查主观性大，同时易受患者体位和气体过多的影响。

2、肝穿刺抽脓：在超声检查引导下介入抽脓成功率很高。脓液可查阿米巴和细菌培养，结果阳性即可确诊。同时也是一种治疗手段。

3、CT检查：可以识别超声检查可能漏掉的小脓肿和微小脓肿，而且有助于发现腹腔内的原发病灶。但价格昂贵，在诊断比较困难时使用。

4、磁共振成像：敏感性不如CT检查。

5、核素扫描：胶体硫化锝扫描法对发现直径＞2cm的病变较敏感。由于细菌性肝脓肿大量吸收镓，而阿米巴肝脓肿镓浓集在脓腔周围，所以镓扫描能增加锝扫描的敏感性。也有报道采用铟111标记白细胞扫描，能发现超声和CT未能检查出的病灶。

鉴别：

1、原发性肝癌：肝脓肿还没有完全液化时，其影像学表现与肝癌相似，易误诊。原发性肝癌患者多有慢性肝病，肝脏质硬且表面不光滑，全身情况进行性恶化，血清AFP升高。肝血管造影、CT增强扫描、磁共振检查和肝穿刺活检均有利于鉴别诊断。

2、胆道感染：起病急、反复发作右上腹绞痛，可伴有明显的皮肤巩膜黄染，查体胆囊肿大，而肝脏并不肿大，Murphy征阳性。腹部超声或CT检查可明确诊断。

3、右膈下脓肿：多继发于腹腔感染或腹腔手术后，临床症状与肝脓肿相似，易混淆。腹部超声或CT检查可鉴别。

治疗

治疗方针：

在治疗原发病灶的同时，使用大量抗生素和全身支持疗法，控制炎症和促进炎症的吸收。

药物治疗：

1、抗生素：细菌性肝脓肿应早期、足量、足疗程使用抗生素。可参照感染途径和细菌培养结果选药。当病原菌难以确定时，应首先选用广谱抗生素，兼顾革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌，如第三代头孢菌素、喹诺酮类。可联合使用抗厌氧菌药物，如甲硝唑。抗生素疗程一般为4～6周。阿米巴肝脓肿并发细菌感染时也应及时使用抗生素。

2、抗阿米巴药物：阿米巴肝脓肿首选甲硝唑，一般用药48小时后症状开始缓解，1周左右体温恢复正常。对甲硝唑不能耐受者可选用替硝唑，与甲硝唑为同类药物，但副作用更小，耐受性好。其他还可选用依米丁、去氧依米丁、磷酸氟喹等药物。

保守治疗：

3cm以下的小脓肿或早期肝脓肿尚未完全液化的患者给予内科保守治疗。包括全身对症营养支持、积极控制血糖、根据经验选用广谱抗生素等，根据细菌培养和药敏结果回报后选择敏感抗生素。同时治疗原发疾病和伴发疾病，如胆道疾病等。

补液治疗：

加强营养、补液、纠正水电解质紊乱。对体质虚弱者可给予中心静脉营养液，以改善肝功能，纠正低蛋白血症等。

其他治疗：

穿刺引：对于脓肿直径<5cm的病例，可在超声波或CT引导下仅行穿刺抽脓，必要时可反复抽取。对于脓腔直径>5cm病例，应在超声波或CT引导下行穿刺置管引流术；对于脓腔直径>5cm，经抗生素治疗效果不明显，伴有明显中毒症状的患者，在不能经皮引流或引流失败时，可采用腹腔镜下引流术；其他不适用以上方法的较大肝脓肿，应予以手术切开引流。

治疗周期：

对于单个较大的脓肿可以行经皮肝穿刺脓肿置管引流术，对于多发的脓肿一般不适于手术治疗，因此治疗的周期长短跟疾病的严重程度有关，至少需要两周以上的时间。

预后情况：

1、患者的预后有赖于早期诊断和早期治疗。阿米巴肝脓肿经过恰当治疗预后较好。对治疗反应迅速的患者，脓腔内的残余瘢痕组织使囊腔收缩变小；偶尔纤维结缔组织不断包绕较大的残腔。

2、由于能早期诊断加上有足够的抗生素治疗，细菌性肝脓肿的死亡率已降至5%～10%。基础疾病越严重死亡率越高。由于治疗复杂，同时需要长期引流，因而死亡率仍高居50%。

治愈性：

肝脓肿可以治愈，但是需要结合引起脓肿的病因进行针对性治疗为佳。

饮食

饮食调理：

低脂肪，高营养，高维生素，易消化饮食。

饮食建议：

1、大豆及豆制品含有丰富的蛋白质、钙、铁、磷、维生素B、中等量脂肪及少量碳水化合物对肝脏修复非常有益。

2、海鲜类例如白带鱼、黄鱼、银鱼、及甲壳类如牡蛎、蟹等，能增强免疫功能，修复破坏的组织细胞、不受病毒侵犯。但选择、烹调要得当否则会食物中毒，蒸煮应在100摄氏度加热半小时以上。若对海鲜过敏则忌食，可多食香菇、银耳、海带、紫菜等。

3、西瓜有清热解毒、除烦止渴、利尿降压之用，富含大量糖、维生素及蛋白酶等。蛋白酶可把不溶性蛋白质转化为可溶性蛋白质。

4、含钾丰富的食物海带、米糠及麦麸、杏仁果、澄、葡萄干、香蕉、李子、瓜子。

5、可食动物的肝、瘦肉、鱼虾、鸡鸭、蛋类等高蛋白、适量脂肪的饮食。

6、新鲜的蔬菜、水果及金针菜、大枣、芝麻、山楂等。

7、绿茶对肝脏有好处，有抗凝、防止血小板黏附聚集，减轻白细胞下降和活血化瘀作用。但饮茶应适时适量，清晨可泡一杯不宜太浓，每天茶水总量不超过1000~1500毫升。在饭前一小时暂停以免茶水冲淡胃酸，防碍食物吸收。

饮食禁忌：

1、忌食生姜：生姜的主要成分挥发油、姜辣素和黄樟素能使肝脓肿病人的肝细胞发生、坏死以及间质组织增生，引起炎症浸润，肝功能。所以，肝脓肿患者忌食生姜。

2、忌食大蒜：大蒜中的某些成分对胃、肠有刺激作用，可抑制肠道消化液的分泌，影响食欲和食品的消化，加重肝脓肿病人的厌食、厌油腻和恶心等诸多症状。

3、忌食富含高蛋白、高脂肪的食品：鸡蛋的蛋黄、肥肉和油炸食品等，患有肝脓肿的病人均不宜大量食用。

4、忌饮酒：由于酒的主要成分是酒精，对肝脏有直接的损害作用，若大量饮酒，会加重肝脏的负担，使病情更为严重。故肝脓肿的饮食不宜饮酒。

预防

预防：

1、防止阿米巴痢疾感染：讲究个人卫生，不食不洁的饮食，即可以预防痢疾感染。

2、如患者已有发热、肝大及肝区疼痛等症状，尤需及时予以抗阿米巴治疗，病变早期多数仅为阿米巴性肝炎，如能及时治疗，常可防止脓肿形成。

3、提高机体的健康素质，增强机体的防病抗病能力，同时应尽可能避免可能诱发机体抵抗力降低的因素，如大剂量化疗、放疗及长期使用免疫抑制剂。