银屑病关节炎

概述

简介：

银屑病关节炎，是一种与银屑病相关的慢性炎症性肌肉骨骼疾病，主要表现为银屑病皮疹伴有外周关节炎、附着点炎、手指炎、趾关节炎、脊柱关节炎，是临床少见的自身免疫性疾病。

就诊科室：

风湿免疫科、骨科

临床症状：

银屑病关节炎患者常具有银屑病皮疹，且关节和周围软组织疼痛、红肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎或脊柱关节炎，病程迁延、易复发、晚期可能导致关节强直。

治疗原则：

缓解疼痛和延缓关节破坏，同时需兼顾治疗关节症状和银屑病导致的皮肤损害。

流行病学：

本病无显著性别差异，男女比例1：1。全年龄段均可发病，高峰年龄段在30~50岁之间，10%~30%的银屑病患者会发生银屑病关节炎，在亚洲人和黑人中不常见。

严重性：

银屑病皮疹所造成的皮肤异常往往对患者造成巨大的心理创伤。重症患者可能会发生关节畸形或毁损。

是否医保：

是

重要提醒：

本病常有家庭聚集倾向。

病因

病因：

1、遗传因素：银屑病关节炎是一种高度遗传性疾病，复发风险高，同胞出现的疾病表现比一般人群出现的疾病表现比值要高。

2、感染因素：在银屑病关节炎的发病机制中免疫机制起重要作用。病毒或细菌感染可引起免疫异常，如在人类免疫缺陷病毒感染的人群中，银屑病的发病率高于普通人群，银屑病关节炎可发生在HIV感染的任何阶段，且症状严重。

3、其他：内分泌功能障碍、精神障碍等也有可能与银屑病关节炎发病有关；有部分患者冬季病情复发、加重而夏季病情缓解或消退；部分女性患者经期前后症状加重，妊娠期皮疹消退，分娩后复发。

症状

典型症状：

1、关节表现：关节症状较为多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。受累关节出现疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍等。

2、皮肤表现：皮肤银屑病呈散在或泛发，常好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位。银屑病的皮损表现为丘疹或斑块、圆形或不规则形，其表面有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜，除去薄膜可见点状出血。

3、指/趾甲表现：约80%的患者有指/趾甲病变，无关节炎的银屑病患者指/趾甲病变为20%。指/趾甲常见表现为顶针样凹陷，炎症远端指间关节的指甲有多发性凹陷是其特征性变化。

4、全身症状表现：少数患者有全身症状，如发热、体重减轻和贫血等。

并发症：

银屑病关节炎有相关的并发症，包括肥胖、代谢综合征、痛风、骨质疏松、糖尿病、心血管疾病、肝病、抑郁和焦虑、癌症等。

诊断

诊断依据：

1、皮肤表现：银屑病皮疹是银屑病关节炎的重要诊断依据，约10%的患者皮损出现在关节炎症状后，该类患者诊断困难，需细致询问病史，如是否有银屑病家族史、儿童时代是否有滴状银屑病，同时需检查隐蔽部位的银屑病如头皮、肛周等，特征性放射学表现可提供重要线索。

2、指/趾甲表现：患者指/趾甲有顶针样凹陷>20个，同时出现指甲脱离、变色、增厚、粗糙，横嵴和甲下过度角化等。指/趾甲病变是银屑病可能发展为银屑病关节炎的重要临床表现。

3、关节表现：炎症累及1个或多个关节，以指关节、跖趾关节等手、足小关节为主。远端指间关节最易受累，常呈不对称性，关节僵硬、肿胀、压痛和功能障碍。

4、脊柱表现：脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。

相关检查：

1、实验室检查：本病无特殊实验室检查，病情活动时炎症指标如红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）升高，免疫指标lgA、lgE增高，补体水平增高等；滑液呈非特异性反应，白细胞轻度增加，以中性粒细胞为主；类风湿因子（RF）阴性，少数患者可有低滴度的类风湿因子和抗核抗体；骶髂关节和脊柱受累者中约50%患者人类白细胞抗原HLA-B27阳性。

2、影像学检查：出现骨和软骨的破坏，同时伴有病理性新骨形成是银屑病关节炎的主要影像学特点之一。

①周围关节炎：X线可见骨侵蚀、吸收并存而形成的典型“铅笔帽”畸形，关节间隙狭窄或附着点受累，伴有骨刺形成或骨膜炎，骨性强直和内生肌腱为特征的新骨形成、关节边缘处边界不清的钙化等。

②中轴关节炎：常见单侧骶髂关节炎，关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直，形成不对称韧带骨赘，椎旁骨化，其特点是相邻椎体中部之间的韧带骨化，形成不对称分布的骨桥。

鉴别：

1、类风湿关节炎，二者均有小关节炎。

①银屑病关节炎有皮疹和特殊指甲病变、指/趾炎、附着点炎。

②银屑病关节炎常侵犯远端指间关节，类风湿关节炎以近端指间关节和掌指关节受累为主、常见腕关节受累。

③银屑病关节炎患者类风湿因子常为阴性，类风湿关节炎则为阳性。

④银屑病关节炎具有特殊的X线表现，如笔帽样改变，部分患者有脊柱和骶髂关节病变，类风湿关节炎多为对称性小关节炎，可有皮下结节，X线以关节侵蚀性改变为主。

2、强直性脊柱炎：银屑病关节炎侵犯脊柱时，出现不对称脊柱和骶骼关节病变，可为跳跃式病变，常发生在年龄大的男性中，但症状较轻，患者有银屑病皮损和指甲改变；而强直性脊柱炎患者，其脊柱、骶骼关节病变常呈对称性，发病年龄较轻，且无皮肤、指甲病变。

3、骨关节炎：二者均侵蚀远端指间关节。骨关节炎患者常发病于50岁以上的老年人，可有赫伯登结节和布夏尔结节，无银屑病皮损和指甲病变，也无银屑病关节炎典型X线改变。

治疗

治疗方针：

银屑病关节炎的治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏，同时需兼顾治疗关节症状和银屑病导致的皮肤损害。可参照类风湿关节炎用药对患者进行治疗，对已出现关节畸形伴功能障碍的患者可考虑外科手术治疗。

日常护理：

适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼。

药物治疗：

1、非甾体抗炎药：适用于轻、中度活动期患者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对银屑病皮损和关节破坏无效。以个体化治疗为主，治疗剂量根据患者病情进行调整，一种非甾体抗炎药足量使用1～2周无效后才可进行更改。避免同时服用两种或两种以上药物。

2、改善病情的抗风湿药：防止患者病情恶化，并延缓关节组织破坏。单用一种药物无效时，可联合用药。服药期间应定期查血常规和肝功能。

①甲氨蝶呤：药物治疗的首选药，对银屑病皮损和关节炎均有效，可口服、肌肉注射和静脉注射。

②柳氮磺吡啶：对外周关节炎有效，从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，如疗效不明显可遵循医嘱增至最大量。

③硫唑嘌呤：除对关节炎有效外，对皮损也有效，一般情况下按每日常用剂量起服用，见效后给予维持量。

④环孢素A：可用于重度难治性银屑病，其对皮损和关节炎均有效，因此也可用于银屑病关节炎治疗。

⑤来氟米特：来氟米特是一种嘧啶合成抑制剂，能够抑制T细胞的活化与增殖，可用于银屑病关节炎的治疗。

3、依曲替酯：口服芳香维甲酸类药物，用药期间注意肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化，因此中轴病变应避免使用。

4、糖皮质激素：口服糖皮质激素对治疗类风湿性关节炎是经典治疗方案，但由于会加剧银屑病皮疹，一般不用于治疗银屑病关节炎。

5、生物制剂：近年来用注射用生物制剂治疗银屑病关节炎取得了很好的疗效，可与甲氨蝶呤联用。

6、关节腔注射长效皮质激素类药物：适用于急性单关节或少关节炎型患者，但不应反复使用，1年内不宜超过3~4次，注射时应避开皮损处，过多的关节腔穿刺易并发感染，还可发生类同醇晶体性关节炎。

手术治疗：

对已出现关节畸形伴功能障碍的患者可考虑外科手术治疗，如关节成形术等。

物理治疗：

紫外线照射治疗、长波紫外线照射治疗以及水浴治疗，也可一定程度上缓解症状。

预后情况：

一般患者预后良好，只有约5%的患者有关节破坏和畸形。有家族银屑病史、20岁以前发病、HLADR或DR4阳性、侵蚀性或多关节病变、广泛皮肤病变等提示预后较差。

饮食

饮食建议：

1、鼓励食用豆腐、豆浆、豆豉等豆制品，除了能保护心血管意外可以强筋健骨。

2、鼓励食用甜椒，甜椒含的维生素C含量是人体每日所需要的两倍，这些维生素可以有效的缓解关节炎带来的疼痛。

3、鼓励食用香蕉，香蕉是含钾比较丰富的水果，同时含有丰富的维生素B6，叶酸和维生素C，也是可溶性膳食纤维的主要来源。

4、鼓励饮用绿茶，绿茶含有丰富的抗氧化剂，可以有效的缓解关节炎的疼痛症状。

饮食禁忌：

1、杜绝烟酒刺激，戒烟戒酒。

2、避免过量食用辛辣刺激，海鲜类食物。

3、避免食用易过敏类的食物。

预防

预防：

1、去除各种可能的诱发因素，如避免感染、防止皮肤损伤等。

2、有银屑病症状应尽早就诊，早诊断、早治疗，有效控制病情发展。

3、注意皮肤清洁卫生，防止银屑病复发感染。

4、避免精神紧张、激动，保持稳定的情绪及充足的睡眠，减少心理压力。