乳腺癌：防治并重

随着互联网的普及，信息已跨入“高速公路”时代：人们想要了解的知识都可以轻松地通过互联网的搜索引擎而垂手可得。但同时也带来新的问题：面对大量的信息，我们怎么去甄别呢?现代人因生活节奏快，压力大且对疾病的恐惧，自然会采用互联网这种便捷方式获取对疾病知识的了解。但面对众多的乳腺癌信息，他们可能更加束手无策而苦恼倍增。网络咨询便是应运而生的一种新型的就诊方式。虽然咨询并不能代替面诊，但就诊前的咨询会为今后的就诊做好铺垫。

我们都知道：防病胜于治病。防病也就是指治未病。“未病”一词来源中医黄帝内经中的《素问·四气调神论》。所谓“未病”即健康，是指没有疾病的健康状态。而这种状态，中医称为“阴阳平和”，即属于“未病”的范畴。随着中医学的发展，其范围也有所扩充。其含义大致有三：未病先防，即病防变，已病早治。早在1500多年前，唐代药圣孙思邈在《千金要方》中将疾病分为“未病”、“欲病”、“已病”三个层次，他认为：“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”。这一论述却与现代预防医学不谋而合。我们再来看看西医是如何治“未病”的?西医肿瘤的一二三级预防内容：一级预防：改变不良的生活方式;合理膳食和体力活动;环境保护和职业防护;控制感染。二级预防：癌症的筛检;警惕癌症的早期“危险信号，做到早发现，早诊断和早治疗。三级预防：制订和完善癌症诊断、治疗和随访方案;综合治疗;开展癌症病人的社区康复工作;提高患者生活质量，对晚期病人施行止痛和临终关怀。通向治疗“未病”是为医的最高境界，这不仅需要医生的努力，同时也需要公众健康意识的提高，所以，我认为当前乳腺癌应该是防与治并重时代。

一 中国乳腺癌发病特点：

中国乳腺癌发病率除呈上升趋势外还有发病有年龄早，病期相对偏晚的特点。中国抗癌协会统计数字显示：我国乳癌发病率正以每年3%的速度递增，在发病年龄上，与西方国家有明显差别。我国乳腺癌从30岁以后就开始增加，发病年龄高峰在40～49岁，比西方女性早10～15年。美国学者研究表明，亚裔移居美国10年后，乳腺癌发生风险增加80%，有观点认为西方的生活方式增加了乳腺癌发生的风险。随着越来越多的农村妇女走进城市，而城市女性受到更多西方文化的影响，我国城乡妇女乳腺癌的发生率还会进一步上升。由于受经济文化发展的限制，我国乳腺癌病人就诊时的病期相对偏晚，术前偏晚的Ⅲ、Ⅳ期病人的比例约为30%，而同期美国约为15%。病期越晚，治疗越困难疗效也越差。因此，我国开展乳腺癌防治工作意义深刻，任重道远。

二 年轻女性能否患乳腺癌?男性是否也会患乳腺癌?

中国乳腺癌发病年龄高峰在40～49岁，比欧美国家女性早10～15年，且其发病率在各年龄段均呈上升趋势，这与我国的社会经济的发展及生活饮食方式的变迁有关，没有足够证据表明乳腺癌年轻化。但女性从30岁以后尤其是未婚、未育者，其乳腺癌发病率明显开始增加。男性乳腺癌约占乳腺癌病例中的1%，发病年龄在50～60岁，与睾丸功能减退或发良不全、外源性雌激素的应用及肝功能减退有关。

三　乳腺癌如何防?防的重点应该是乳腺癌的病因入手。

1　哪些因素与乳腺癌有关：乳腺癌的确切病因尚未完全明了。但与下列因素有关：

①与女性激素有关 女性一生的生理活动均离不开女性激素，它是促进女性性器官成熟及第二性征出现，并维持正常性欲及生殖功能的激素，可分二大类：雌性激素和孕激素。 雌激素主要由卵巢分泌，主要为雌二醇。在肝脏中灭活，转化为雌三醇和雌醇。已证实雌醇与雌二醇对乳腺癌的发病有明显关系。孕激素由卵巢黄体细胞分泌，以孕酮(黄体酮)为主，在肝脏中灭活成孕二醇。孕酮可刺激肿瘤的生长，但亦可抑制垂体促性腺激素，因而被认为既有致癌又有抑癌的作用。女性月经周期的形成主要是依靠雌激素水平来决定。雌激素水平在月经来潮之前达到高峰，月经来潮之后开始下降，如此反复，因此，乳腺组织在这种雌激素的刺激下断的增生、复旧。雌激素水平不稳定或乳腺组织对雌激素的敏感性增高都会导致乳腺实质发生增生和复旧不良，这样就导致乳腺增生及乳腺癌的发生。相反孕激素在妊娠、哺乳时增加而雌激素水平会随之下降，所以孕激素出现时抑制雌激素的水平而达到保护乳腺的作用。不难看出，乳腺癌始动激素是雌激素，雌素水平和存在时间长均会导致乳腺癌的发病增高。

② 饮食与肥胖影响组织内脂溶解性雌激素的浓度，尤其是在绝经期后的妇女。摄取脂肪与乳腺癌发病率有明显正相关。

③ 放射线照射以及乳汁因子与乳腺癌的发病率有关。

④直系家属中有绝经前乳腺癌病人，其姐妹及女儿发生乳腺癌的机会较正常人群高3～8倍，有良性乳腺肿瘤史者发病会亦较正常人群高。

2　乳腺癌10大高危因素：了解以上病因，我们就不难理解以下乳腺癌10大高危因素：

①月经初潮早(12岁前来月经)，停经较晚(55岁以后绝经);

②未育、未孕，第一胎生育年龄大于35岁;

③虽生育，但不哺乳，或哺乳时间短;

④家族有乳腺癌或卵巢癌病史;

⑤妇女停经后，进行雌激素替代疗法;

⑥中年以后，尤其是绝经后体重持续上升;

⑦有乳腺增生病史;

⑧精神抑郁、性格内向、工作压力大;

⑨嗜食肉类、煎蛋、黄油、奶酪、动物脂肪等高脂饮食，每天饮酒3次(大于15克)以上;

⑩儿童时期曾接受过放射线治疗。

简言之，造成乳腺癌发病的关键因素主要是女性生殖因素、激素水平、环境因素、营养因素、遗传因素等。主要包括不生育、不哺乳、不规范的激素替代疗法、高脂高蛋白低纤维化的饮食、锻炼少、肥胖、生活节奏快、压力大等等。预防之重点亦显而易见。

3　乳腺癌的预防：根据乳房受雌激素和孕激素调控的特点，乳腺癌的预防应该从如下几方面着手：

①保持心情舒畅，情绪稳定，有正常的性生活。

从以上乳腺癌病因中我们知道内分泌的失调可导致女性激素水平失衡。而精神因素能导致内分泌的失调，长期内分泌失调会对乳腺产生不良影响。如雌激素、黄体酮水平和腺体结构都出现一定程度的紊乱。情绪不稳会抑制卵巢的排卵功能，出现孕酮减少，使雌激素相对增高。性反应周期与生育、哺乳一样，是对乳腺是一种保护。正常、和谐、均衡、有规律的性生活，不仅可给自己带来身心的乐趣和娱悦，而且，有助于减少乳腺增生症和乳腺癌的发生。因此，提醒女性朋友要重视过好性生活。尽量避免离婚、孀居和独身，保持有规律的性活动。平时应该心胸开阔，精神愉快，保持乐观情绪，避免抑郁和发怒，使内分泌系统保持良好的工作状态保持开朗性格，不要生闷气及过于急躁。情绪调节是第一位的。

②避免使用含有雌激素的面霜和药物。

有的妇女为了皮肤美容，或使乳房增大坚挺等长期使用含有雌激素的药物或面霜，久之可诱发乳腺增生。禁止滥用避孕药及含雌激素美容用品。

③妊娠、哺乳对乳腺功能是一种生理调节。

从未怀胎生子和不给孩子喂奶的女性因为得不到孕激素的保护，乳腺就容易出现问题。因此，适时婚育、哺乳，对乳腺是有利的;相反，30岁以上未婚、未育或哺乳少的女性则易罹患乳腺增生。提倡适时结婚(不超过28岁)，生育不宜过晚(不超过30岁);最好在35岁前把结婚生子这件人生大事完成。产后如无特殊情况，一定要自己哺乳;产后坚持哺乳，不能少于一年。

④20岁以上女性应该坚持做好乳腺的自查，做到月月查，自查时间要定于月经干净后的7到10天。因为此时乳房生理性胀满消退，痛疼消失，乳房柔软容易扪出肿块，去医院检查也最好在这个时间。在乳腺胀痛时应该配带无钢圈的胸罩。

⑤目前我国家将女性体检由二年一次改为一年一次了，每年要求做一次乳腺专科检查(乳腺钼靶与乳腺彩超，乳腺钼靶主要适合中老年女性，对40岁以下的女性不适用，因为这些女性乳腺较致密其成像缺乏对比性，病变不清。)

四 乳腺癌的诊断：

1 作为患方，通过女性每月一次的乳腺自我检查、自觉参加女性的每年一次的健康体检及乳腺专科检查，同时有计划有组织的大范围乳腺普查，才有可能发现。建议20岁以上女性应该坚持乳房自我检查，应该每月一次，时间在月经干净后的7～10天。最好是在浴室洗浴的时候。具体做法如下：

第一步：对镜观察。双手叉腰对镜而立，观察乳房外形是否对称，表面有无突出，乳房皮肤是否光滑;乳头是否对称，是否朝前方略为向上翘起(正常发育良好的乳房其乳头方向为朝前方略为向上翘起)。如果乳头方向偏离或有凹陷等都属于异常情况，应找外科医生检查。

第二步：自己触摸乳房。用一只手触摸对侧乳房而另一只手叉腰站立。触摸方法有二种：一种为四个手指伸平平压在乳房表面，感觉手指下方乳房是否平整，有无局部突起或者乳房实质内是否有颗粒状结节。另一种方法是食指与中指相距1-2cm平放于乳房表面，交替按压，感觉两手指间乳腺实质内有无结节。触摸乳房应遵循从外上、外下、内下、内上、最后为乳头的顺序。

第三步：同时应触摸腋窝。方法是四指伸平用指腹向腋窝滑动。交换触摸对侧。

触摸乳房的不正确的手法有：抓、捏、搓、揉等。这种不正确方法往往将正常乳腺组织当成肿物，靠造成不必要的紧张。另外触摸乳房应有手感，手感从何而来呢?建议女性朋去医院找外科医生，在医生指导下触摸乳房，感受正常乳房实质的感觉，这样才能知道什么是异常感觉。一旦在触摸乳房时发现异常感觉应及时去看外科医生，提早发现乳房肿物。

2 对于临床医生来讲，能够在适当的时机应用适当的一种或几种检查手段，作出正确的判断，是提高乳腺癌早期诊断水平的根本保证。由于乳腺位于体表，所以触诊是最重要的手段之一。正确的检查方法可以更多地发现早期乳癌。不少学者认为体格检查仍是乳腺癌诊断中最好的至少也是与其他方法相等重要的检查方法。而且，只有通过体格检查，才有可能发现可疑病例和选择适当的进一步的检查方法。因此，可以说体格检查是发现早期乳癌的首要环节。除了应掌握常规的体检方法之外，应强调以下3点：

①了解乳腺癌流行病学特征，认真查询病史，发现和重视乳腺癌易患人群;

②注意选择在月经周期中的最佳时相进行乳腺检查，一般认为，在月经来潮以后的第7～10天为最佳时间，因此时内分泌激素对乳腺的影响最小，乳腺处于相对平静状态，乳腺如有病变或异常，此时最易发现;

③仔细观察乳腺的细微异常征象，必要时可采用一些能够加强体征的方法进行检查，如早期乳癌引起的皮肤粘连，由于十分轻微而常常被忽略，此时需在良好的光照下，用手轻轻抬起整个乳房，增加乳腺皮肤的张力，在病灶的上方即可见到轻微的皮肤皱缩、牵拉引起的微小凹陷。

在临床体检发现可疑之后，如何选择进一步的检查手段呢?一般来讲，首选X线摄影检查，因为在目前常用的各种检查方法中，此法占有明显优势。椐报道，乳腺癌X线摄影与病理诊断符合率可达91%～95%，许多临床触摸不到的病变常被检出。在对乳腺X线诊断中，应注重小的钙化点及局部阴影的出现。有学者指出，在乳腺定期连续摄片复查过程中，如局部出现新的致密影，则是诊断早期乳腺癌的一个高度正确的X线征象。在诊断乳腺小癌肿时，间接征象仅起次要作用。对丰满乳房，临床体检发现可疑时可使用超声检查以进一步明确诊断。在临床体检及影像检查结果均为可疑，但又不能明确病变性质时，可进行细针穿刺吸取细胞学(即针吸)检查。有报道针吸检查的病理诊断符合率约为80%左右。当然，在高度疑为癌肿时，可行切取或切除活检，直接予以病理诊断。由于乳腺癌各种早期诊断方法各具所长，但又无一完善无缺，所以，目前仍提倡联合诊断方法，即将各种检查方法适当组合。一般认为，临床体检+X线摄片+针吸为最佳联合诊断方法，其病理诊断符合率可达92%～99%。因此，可以说，联合诊断的优势是确切的，应予以大力提倡并推广。

在乳腺普查中应以腺癌高危人群为重点监测对象，对其建立监测档案，设立专门机构，对这些高危人群实施定期的、有计划的追踪。

五 乳腺癌的病理类型、临床分期与预后

1　目前国内多采用以下病理分型。

①非浸润性癌

包括导管内癌(癌细胞未突破导管壁基底膜)、小叶原位癌(癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜)及乳头湿疹样乳腺癌(乳头Paget病)。此型属早期，预后较好。

②早期浸润性癌

包括早期浸润性导管癌(癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润)，早期浸润性小叶癌(癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内)。此型仍属早期，预后较好。(早期浸润是指癌的浸润成分小于l0%)

③浸润性特殊癌

包括乳头状癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)、小管癌(高分化腺癌)、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。

④浸润性非特殊癌

包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80%，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。

⑤其它罕见癌。

2乳腺癌临床分期、与临床分期相对应的治疗方案、各期5年生存率。

临床分期的确定是以临床表现作为主要依据，如癌瘤的蔓延范围，其沿淋巴道、血道扩散情况及详细的病史、体检和一系列其它检查等。那么如何确定乳腺癌的临床分期呢?现将乳腺癌的临床分期归纳如下：

第Ⅰ期：小肿瘤(<2厘米)，淋巴结阴性，未查出远处转移。

第Ⅱ期：肿瘤2～5厘米，阴性淋巴结或肿瘤<5厘米，淋巴结阳性，但未查出远处转移。

第Ⅲ期：大肿瘤(>5厘米)，或肿瘤不论大小，但侵犯皮肤或胸壁或伴有锁骨上阳性淋巴结，但未查出转移。

第Ⅳ期：肿瘤不论大小，淋巴结阳性或阴性，有远处转移。

通过临床分期，可使得患者依照其分期选择最佳的治疗方案。若是第Ⅰ期，则局部治疗(手术和放疗)就已足够，没有必要全身治疗。第Ⅱ期，一般选用手术和辅助化疗。放疗和激素治疗不一定适宜。第Ⅲ期，应考虑规范化的根治手术(乳腺全切术加上腋下清扫，保留胸肌)，而不是仿根治术，甚至考虑先作放疗。此外可采用联合化疗。第Ⅳ或乳腺癌复发，治疗目的主要是解除症状，而不是治愈。因此，临床分期对制定乳腺癌的治疗方案有其重要指导价值。

据资料统计，Ⅰ期乳腺癌的5年生存率可达90%以上，Ⅱ期为80%左右，而Ⅲ期仅为50%左右。有远处转移的Ⅳ期乳癌多数在一年左右死亡。公众平时不注重自我体检，只有出现症状时才来就诊，此时大多数为Ⅱ、Ⅲ期，治疗效果明显下降。因此提高乳腺癌的早期诊断率是取得良好治疗效果的关键。

六　乳腺癌的治疗：虽然医学界对癌症尚未完全功克，但乳腺癌的治疗效果还是很乐观的。在所有肿瘤中，只有甲状腺癌和乳腺癌的疗效是最好的，很多病例能够达到长期生存，也就是说他们的生命最终不会因肿瘤而终结。现在的乳腺癌一般来说比较早期的，它的十年治愈率应该达到80%。 在过去的10年中，全世界乳腺癌的发病年增长率达8%，但乳腺癌患者的长期生存率却猛升了20%。新诊断的患者将近有三分之二的人可存活20年以上。现在完全可以说大多数乳腺癌患者能够过上趋于正常人的生活。这一惊人的进步依赖于乳腺癌治疗的更新。如果病人能自觉地认识到早期发现，早期配合治疗，乳腺癌的疗效还会有更加乐观的前景。目前主要的治疗方法有：

外科治疗：乳腺癌的主要治疗手段是手术切除。早期、中期、中晚期的乳腺癌病人，只要身体状态能耐受手术，均应首选手术治疗。手术治疗的目的是使原发肿瘤及区域淋巴结能得到最大程度的局部控制，减少局部复发，提高患者的生存率。必须根据肿瘤的部位、患者年龄、要求及医生的经验、病理检查的结果来决定手术方式，目前并没有一种公认的最好的手术方式。乳腺癌的最佳手术一直是争论和研究的热点。随着医学基础研究的深入，前瞻性临床试验的开展和结果的陆续报道，不断冲击和推动着乳腺癌外科及有关学科的发展;新理论，新观念，新技术，使乳腺癌的外科治疗向更科学、更合理的方向迈进。乳腺癌的手术经历了由原始局部切除-乳腺癌根治术-扩大根治术-改良根治术-保留乳房5个阶段，实质是一个手术由小-大-更大-小-保存完整的外形的过程，充分体现了手术回归人性这一宗旨。这不是非常具有戏剧性吗?从起点开始最后又回到了起点，但这次的回归却有了质的飞跃。这就是认识的旅程。外科手术领域内还有许许多多这样的手术历史。正因为有人文精神的召唤，外科手术才得以不断的改进和发展以适合人类文明的步伐。

化学治疗：包括手术前、中和后的化疗。尤以术后的辅助化疗最为常用，其目的是消灭手术后残留的微小癌病灶，从而延长无复发生存期，降低死亡率，提高生存率。

术后化疗的基本原则是早期、足量、有效联合化疗方案。化疗药物常见毒性有胃肠道反映应，骨髓抑制。强烈的化疗可能造成对免疫功能特别是T细胞功能的抑制，从而导致某些感染，比如说带状疱疹的易感性增高。

放射治疗：过去放射治疗是作为手术后补充治疗或晚期、复发病例的姑息治疗。自80年代起开展了小手术范围加放射治疗早期乳腺癌的研究，目前在欧美国家已普遍应用，成为早期乳癌的主要局部治疗方式之一。

中医、中药治疗：是我国的传统治疗方法，可改善患者的全身情况，减轻化、放疗的反应，常作为手术、放射治疗的辅助治疗手段及作为肿瘤晚期的主要治疗方法，优点是副作用小，患者易于接受。