疝的无张力手术方式

我在《我们为什么会有“疝气”?——有关疝的知识》一文章中已经讲到：治愈疝的唯一方法就是手术，一缝一补就是疝手术的精髓，缝，不结实，容易复发。现在它正遭遇淘汰的命运。补，是一种好的方法，这就是我们常说的无张力疝修补术。它就类似于生活中的打补丁的方法。无张力疝修补术是目前治疗疝气的主流方法。下面就简单讲述疝的手术历史及目前国内所开展的无张力疝手术的方法。

疝手术的历史：疝的手术有120余年的历史，手术方法据统计有80余种，随着对疝解剖的进一步认识及分子材料学科的发展，绝大多数手术方法已遭淘汰。

在外科手术诞生以前，疝的治疗是非常残忍的。最为典型的是将人体倒挂后在腹股沟区用烧红的烙铁将此处烧焦，让其感染后并形成大块斑痕。其原理就是将此处解剖部位用热力破坏并通过感染和自身修复而形成较为坚硬的斑痕组织，以期通过这些硬的斑痕阻止腹腔内容物的突出，达到治疗疝气的目的。这是因为对局部解剖的无知而产生的方法，其效果是不言而喻的。但在当时也只能如此。

人类是从无知与野蛮中逐渐走向文明。医学更是这样。它是一门认知学科和经验学科，是从错误中走向完善的。也许千年后的人们看到我们现在所做的手术，一定会有同样的“愚昧”的感觉。由于解剖学的兴起，让人类了解了自己的身体，同样对腹股沟区解剖也作了深入的研究，在腹股沟区解剖历史中诞生了很多著名的解剖学家，医学生在学这一课时需要记住很多用人名命名的解剖结构，每一个解剖结构的发现都有一个真实的故事。所以，医学的发展是很艰难的，行医也是不容易的。医学是一个神圣的学科，不能因为无知采用“恶搞”形式来玷污神圣的学科。否则必然会遭遇自然的惩罚。

1959年以前，世界医学界的疝手术主要是缝合法，简单地说，就是把缺损的部位拉到一起缝起来。这种手术已有120多年的历史，我们把这种缝合法称为传统疝修补术。它在疝治疗上的确曾经起过很重要的作用。但在120多年的医疗实践中，人们发现这种手术有很多弊端：1疼痛。术中、术后都有疼痛感。有些病人术后甚至直不起腰来。2术后恢复时间长，术后要卧床三天，住院起码要三周，术后三个月不能从事重体力劳动。3复发率高(10-15%)。尤其是一些老年人，因为年老体衰，术后一段时间后，因出现便秘、前列腺增生、慢性咳嗽或在提重物时腹压增高，缝合部位因经受不了这样的压力，缝合处又裂开而复发。

上个世纪六十年代，无张力疝修补手术问世，并在世界范围内迅速取代了原来的缝合手术，成为疝手术治疗的主要手段。所谓无张力疝修补手术就是用人工材料把腹壁缺损处进行修补，就象我们用一块好的布去补衣服上的破洞一样。由于不用强行把缺损处的周边肌肉缝在一起，所以，它不存在张力问题，因此这种手术得名无张力修补术。

1997年无张力疝修补术从国外引进到中国，随后在全国迅速普及。这种无张力疝修补术的一个最大优点是复发率低，在中国，它的复发率已在2%以下，除了这一点，这种方法疼痛小，手术一般可在局部麻醉下完成。一般只需住院2-5天，甚至可以门诊完成手术，病人马上就可以回家。而且术后能很快恢复正常生活。中国每年进行约一万例无张力疝修补手术，实践证明，效果都很好。

无张力疝手术的治疗理念：无张力疝手术其实就是打“补丁”。可根据这个“补丁”放置在不同的位置而产生不同的手术方法。大体可分为平片“补丁”、封堵“补丁”、内衬“补丁”三种大的形式。我们还是可以用木桶、气球和水的比喻了解“补丁”放置的位置。平片“补丁”：相当于在有窟窿处的木桶外钉上一张铁皮片。封堵“补丁”：先将一个木塞塞入窟窿中再在此处的木桶外钉上一张铁皮片。内衬“补丁”：在气球与木桶之间放入一张铁皮片，此片因为有水的压力而不会移动，从内部封堵了窟窿。利用我们的生活常识可以判断出这三种方法的合理性是由低到高的，换句话是：封堵窟窿最牢靠的是内衬“补丁”，并且如果能顺利进入桶与球之间，它的缝合是最少的，手术操作是最为简单的，创伤自然也是最小。

国内目前常用的无张力疝修补方法归纳如下：

1平片无张力修补法(Lichtenstein手术)：1984年Lichtenstein首选采用这种方法以，并首次提出无张力疝修补的概念。Lichtenstein手术是将补片与腹股沟管壁缝合，精索经补片打孔引出。补片材料为美国戈尔公司生产的Gore-Tex补片，在1997年以前，它被世界公认为疝气手术最经典的术式。目前国内医院仍有少数医院还行此手术。

2疝环充填式无张力修补法(Gilbert,mesh plug&patch)：该手术是将网塞充填(mesh plug，1994年)和Lichtenstein手术结合在一起，即用聚丙烯卷成伞状填塞疝环缺损，然后用平片加强腹股沟管后壁，一度对伞状填塞物及平片不行固定，后由Rutkow和Robbines建议把伞状填塞物及平片分别固定，并由美国Bard公司生产定型产品，是国外目前流行的疝修补术，也是近年来发展最为迅速的术式。我国于1997年引进此术式并在全国广泛开展这种手术后，复发率也都低于2%。现在，中国每年进行约一万例此种无张力疝修补手术，实践证明，效果都很好。目前国内市场除美国Bard公司生产的定型网塞产品外还有美国“美外”公司、德国“贝朗”公司、意大利“赫美”公司生产网塞定型产品。

3普理灵三合一----无张力疝修补法(prolene hernia system，PHS)该手术应用美国强生公司生产定型产品(PHS)，它由三部分组成：一个底层片置于腹膜前修补耻骨肌孔;一个类似塞子的中间体修补疝环;一个表层片修补腹股沟管后壁。这是近年引入的方法，国内也有不少医院行此种手术。目前“强生”公司还生产一种3DP网塞产品，效果也不错。

4腹腔镜腹股沟疝修补(laparascopic repair of inginal hernia)：1982年Ger首次行腹腔镜腹股沟疝修补并取得成功，该技术的临床报道逐渐增多，修补方式也出现多样化，给腹股沟疝修补带来了一新技术和展示了广阔前景。虽然腹腔镜腹股沟疝修补的实施对减轻患者的疼痛有一定的好处，但近期美国14所退伍军人医疗中心的专家们联合对2000年全国实施的80多万例疝气手术的有关资料进行了综合分析，结果却显示，从手术的长期疗效和安全性两方面综合考虑，实际上标准的‘剖腹手术法’更好：患者发生并发症或疝气复发的危险要比腹腔镜疝修补术降低两倍以上。

5腹膜前间隙内衬置片无张力疝修补法(Kugel):这是2000年提出的一种新的无张力疝修补法，应用美国Bard公司生产的内存记忆弹力环补片(Kugel补片)置于腹膜前间隙修补耻骨肌孔。国内少数医院正在行此手术。Fruchaud在1956年首次提出耻骨肌孔(myopectineal orifice,MPO)的概念，并于1959年指出：“无论是腹股沟疝或是股疝，其始发部位都在耻骨肌孔处，因此，认为在耻骨肌孔后方加强及修补腹横筋膜是纠正疝的唯一方法。”只有网片修补才能达到理想效果。临床应用证明这一点。根据这个理论，1975年法国医生Stoppa使用涤纶布作为材料在腹膜与腹横筋膜间铺片挡住耻骨肌孔使内脏不能突出，此手术被命名为Stoppa手术或giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS.,但因补片材料的异物性导致术后感染及血肿均多于传统手术而使该手术停滞。随着人工合成材料科学的飞速发展使补片材料已达到理想的要求，从而实现对内环、直疝三角、股环三个潜在缺损进行整体修补，这就是全腹股沟修补概念。Kugel补片具有独特的记忆弹力环，有助于补片的伸展及保持补片弹力环内12×8cm面积的受力面，类似于网球拍或羽毛球拍。将这种具备自由伸展及高强度受力面的补片内衬置于腹膜前间隙整体封堵耻骨肌孔从而真正达到理想的全腹股沟无张力修补的最高境界。同时此手术所需切口小，无需显露各种传统手术要求的韧带，不过多缝合补片，补片置于一生理潜在间隙内，创伤小，并可在局麻下完成，术后即可下床，恢复比任何硬外麻醉下的同类手术要快，从而具备微创的特点。

随着人工合成材料学科的发展，传统的、复发率高的、有张力的疝修补术己逐渐被人工合成材料的、复发率低的、无张力修补方法所替代，并成为21世纪疝修补术的主流。无张力疝修补术中又以腹膜前间隙内衬置入Kugel补片最为合理，因为它真正实现了理想的全腹股沟无张力修补，同时还具备微创的特点，适合于所有腹股沟疝。它有可能成为腹股沟疝的标准手术。