出现腔隙性脑梗死及时用药很重要

摘要：患者因反复头晕、乏力10余年，加重1天来医院急诊就诊，急查MRI头颅平扫，结果提示：左侧小脑半球多发急性腔隙性脑梗死。由急诊拟“腔隙性脑梗死”收入院。住院期间予改善侧支循环、营养脑神经、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、抑酸护胃、控制血压、床旁肢体康复训练及中医综合治疗为主。患者术后恢复良好出院。

【基本信息】男、56岁

【疾病类型】腔隙性脑梗死

【就诊医院】佳木斯市中心医院

【就诊时间】2022年2月

【治疗方案】倍他司汀+曲克芦丁+银杏叶提取物注射液+维生素B12+硫酸氢氯吡格雷片+阿托伐他汀钙片+阿司匹林肠溶片+雷贝拉唑钠肠溶片+硝苯地平缓释片及中医综合治疗

【治疗周期】住院治疗9天，出院后定期至门诊复查凝血功能、肝肾功能、尿常规、头颈部CTA、头颅CT/MRI

【治疗效果】经治疗后患者无明显头晕头痛，可缓慢行走，言语清晰，无恶寒发热，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无饮水呛咳，无吞咽困难，无腹痛腹泻等不适

一、初次面诊

1天前患者由家属送至医院急诊室，家属代诉：患者反复乏力10余年，既往有“脑梗死”病史10余年，有“高血压”病史10年，长期不规律服用硝苯地平缓释片Ⅱ控制血压，1天前因情绪激动后出现头晕乏力加重，左侧肢体乏力不能站立，不能行走，言语欠清晰，伸舌左偏，无意识障碍，无咳嗽咳痰，无视物旋转、重影及复视，无饮水呛咳，无吞咽困难，无胸闷胸痛，无心悸心慌，无腹胀腹痛等不适，纳寐尚可，二便正常。近期体重未见明显变化。专科查体：高级神经活动：精神欠佳，言语欠清晰，右利手。颅神经检查未见异常。面部感觉对称，示齿鼻唇沟左侧变浅，伸舌左偏，舌肌无萎缩。运动系统：右侧肌力正常，左上肢肌力5级，下肢肌力3级，四肢肌张力正常。感觉系统未见异常。反射系统：双上肢肱二、三头肌腱反射（+），桡骨膜反射（+），双膝反射（+），踝反射（+），双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim征（+），左侧Gordon征（+），余病理征未引出。脑膜刺激征（-）。自主神经系统：未见异常。急查MRI头颅平扫提示：左侧小脑半球多发急性腔隙性脑梗死（见图一）。建议患者住院治疗，患者及家属表示理解并同意住院。由急诊拟“腔隙性脑梗死”收入院治疗。

图一

二、治疗经过

入院后完善相关检查，尿常规：红细胞（尿沉渣）19.0个/μL；肌钙蛋白I0.045ng/mL；快速C反应蛋白14.4mg/L，超敏C反应蛋白＞5mg/L；心电图：1.窦性心律、2.ST-T改变；血常规、肾功能、肝功能、凝血功能、电解质四项、心肌酶、葡萄糖、同型半胱氨酸测定、肿瘤五项、血脂四项、感染四项、糖化血红蛋白、心脏彩超未见明显异常。入院后排除禁忌证，送入介入室行全脑血管造影术，术程顺利，结果提示：左侧颈内动脉多发节段性狭窄，左大脑中动脉分叉段重度狭窄，两侧大脑前动脉闭塞，基底动脉未见显影，颅内动脉多发狭窄。目前无介入手术适应证，患者颅内血管多处狭窄，告知患者家属，患者有再发脑梗风险，嘱患者控制血压、血糖，定期复查头颈部CTA、头颅CT/MRI，坚持服用脑梗二级预防用药。

针对患者的情况，我建议采取药物对症治疗，针对基础疾病采用针对性的药物治疗来控制。住院期间予倍他司汀、银杏叶提取物注射液改善侧支循环，由于患者的神经会受到一定程度的损伤，采用了维生素B12营养脑神经。曲克芦丁、硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片改善血脂水平，起到调脂稳斑块的作用。同时采用雷贝拉唑钠肠溶片抑酸护胃，缓解胃肠不适，针对血压便高的情况，采用硝苯地平缓释片降血压达到对症治疗的目的。通过以上药物治疗措施，可以控制患者病情的发展，同时结合床旁肢体功能康复训练及中医综合治疗来促进康复。患者采用药物治疗的时间较长，治疗期间应严格避免摄入含酒精类的食物，以免引起或加重药物的不良反应。另外，用药期间一旦出现头晕等症状加重的情况，需及时告知医生，警惕药物不良反应的发生。

三、治疗效果

经治疗后，患者无头晕，可缓慢行走，言语清晰，无恶寒发热，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无饮水呛咳，无吞咽困难，无腹痛腹泻，纳寐可，二便正常。查体：BP129/80mmHg，与生命体征平稳。心肺腹查体未见明显异常。专科查体：示齿鼻唇沟左侧变浅，伸舌左偏较前缓好转，舌肌无萎缩。指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验未见异常。四肢肌力5级，肌张力正常。余神经反射检查未见明显阳性体征。复查头颅CT，结果较前缓解，见图二。病情好转，患者要求出院，经请示上级医师评估病情，告知出院相关医嘱，予同意办理出院。

图二

四、注意事项

经规律系统治疗后患者无明显头晕头痛，可缓慢行走，言语较前清晰，无恶寒发热，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无饮水呛咳，无吞咽困难，无腹痛腹泻等不适，出院后需注意以下几点：

1.低盐低脂饮食，避免过度劳累，避免情绪激动，避免长期熬夜，调护方面针对病因预防，如增强体质，防潮湿，适寒温，避免感受外邪，饮食有节，起居有时，中风发生时需要及时到医院就诊治疗，日常调护上预防为主，降低中风发生概率，需情志调畅，戒烟酒，劳逸结合，对于活动功能障碍的肢体应循序渐进地进行功能康复训练。

2.院外坚持服药，勿擅自增减药物或停药；建议长期服用替格瑞洛片、硫酸氢氯吡格雷片及他汀类药物，服药期间，如有胃部不适、呕血、解黑便，颅内出血等现象，及时就诊。

3.定期监测凝血功能、肝肾功能、尿常规等情况。注意监测血糖，空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后血糖控制在8-10mmol/L。定期我科门诊就诊，定期复查头颈部CTA、头颅CT或MRI。

五、个人感悟

1.腔隙性脑梗死属于脑梗死的常见类型，患病率较高，且常见于高血压患者，该疾病若不及时进行干预，严重者可致死，药物疗法是目前治疗腔隙性脑梗死合并高血压的常用手段。

2.脑梗死的患病人群以中老年群体为主，病死率及致残率均较高，中医认为，脑梗死属于“中风”的范畴，主要是由于机体行血不畅、经络受阻所致，因此，中医强调治疗脑梗死应以活血化瘀、滋补益气为治疗原则。

3.腔隙性脑梗死合并高血压患者在常规西药的基础上采取具有活血化瘀的中药，比如牛膝、钩藤、天麻等，具有通络、熄风、止痉、降低血压水平、缓解脑血管痉挛、改善脑部微循环障碍的作用。