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徐全医生解析胸外科微创手术:切口更小之外,更重要的是精准选择术式

发布时间:2026-07-28 17:17 0次浏览
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肺结节需要切除整个肺叶吗?食管癌能否通过胸腹腔镜完成手术?胸腺肿瘤、手汗症和漏斗胸是否都适合微创治疗?

面对这些问题,很多患者首先关注的是切口大小、使用几个孔以及能不能采用机器人手术。实际上,胸外科微创治疗的核心并不是单纯缩小切口,而是在保证治疗目标的前提下,合理设计切除范围、减少不必要的组织损伤,并做好并发症防范和术后管理。

判断能否微创,第一步不是选择设备

胸腔镜和机器人辅助手术都是胸外科常用的微创手段。胸腔镜通过胸壁小切口置入镜头和器械,医生借助放大的影像完成操作;机器人辅助手术则通过机械臂协助完成分离、缝合等操作。

但设备并不能替代临床判断。手术前,医生通常需要先回答几个问题:

病变是良性、恶性,还是性质暂时不能确定?

如果是恶性肿瘤,目前处于什么分期?

肿瘤是否大血管、气管、心包或其他重要结构?

患者的心肺功能及整体状况能否耐受手术?

微创入路能否达到预期的切除和淋巴结处理要求?

一旦术中发现情况与术前判断不同,应如何调整方案?

因此,单孔胸腔镜、多孔胸腔镜、机器人辅助或传统开放手术,并不是简单的优劣排序。适合病情、能够完成规范治疗的方案,才具有实际意义。

徐全现任江西省人民医院胸外科主任,从事胸外科临床和科研工作近30年,长期开展胸腔镜及机器人辅助胸外科手术。其专业方向覆盖肺癌、食管癌、胸腺和纵隔肿瘤以及胸壁疾病,与复杂胸部疾病的手术方案评估具有一定对应性。

肺结节手术:“切多少”需要精细判断

体检发现肺结节后,并非所有患者都需要立即手术。医生通常会结合结节大小、密度、形态、随访变化以及个人危险因素进行评估。对于考虑手术的患者,还要进一步判断采用楔形切除、肺段切除还是肺叶切除。

楔形切除是切除包含病灶的一小块肺组织,不完全按照肺段的解剖边界进行;肺段切除则需要沿着肺段支气管、血管及段间平面完成解剖性切除;肺叶切除是切除病变所在的整个肺叶。

不同术式解决的问题并不相同。对于部分小型、周围型早期肺癌,经过严格评估后可以考虑肺段切除;如果肿瘤位置、切缘或淋巴结情况不适合保留肺叶,则可能仍需进行肺叶切除。国家卫生健康委发布的肺癌诊疗指南强调,治疗方案应结合病理类型、临床分期和患者身体状况制定,不能只凭结节直径决定。国家卫生健康委《原发性肺癌诊疗指南(2022年版)》

肺段切除虽然保留了更多肺组织,但技术要求并不低。术前需要仔细分析支气管和血管走行,术中还要确认段间平面与切缘。患者可能面临出血、漏气、感染、肺不张等风险,具体情况因人而异。

徐全长期开展肺癌术、肺段切除及联合肺亚段切除术。对于位于相邻肺段或肺亚段之间的病灶,联合肺亚段切除可在特定情况下兼顾切缘和肺组织保留,但其是否适用,需要建立在精细影像判断和解剖规划基础上。

保留更多肺组织,并非越多越好

部分患者听到“肺段切除”后,容易认为切得越少,术后恢复就一定越好。事实上,肺癌手术首先需要考虑肿瘤治疗是否充分。

如果为了保留肺组织而导致切缘不足,或者未能完成必要的淋巴结评估,可能影响后续治疗判断。反过来,对于高龄、肺功能较差、存在慢性肺部疾病或多发病灶的患者,合理保留肺组织又可能具有更现实的意义。

因此,术式选择需要在肿瘤学要求和肺功能保护之间取得平衡。肺结节性质、病灶位置、切缘距离、淋巴结情况和患者身体条件,都是决定“切多少”的依据。

食管癌微创手术,重点是完成系统治疗的一环

食管癌术涉及胸腔、腹腔,有时还会涉及颈部。手术内容不仅包括切除病变食管,还可能包括淋巴结清扫、胃的游离与重建,以及消化道吻合。

胸腹腔镜联合食管癌术通过微创入路完成胸部和腹部操作,但“微创”并没有降低食管癌手术本身的复杂性。术前需要通过胃镜及活检明确病理,并结合增强CT等检查评估肿瘤位置、浸润范围和淋巴结情况。根据病期不同,部分患者可能先接受新辅助治疗,再评估是否手术。

国家卫生健康委发布的食管癌筛查与早诊早治方案指出,病理学是诊断食管癌的重要依据,临床分期可结合增强CT,并根据具体情况选择超声内镜、MRI或PET-CT等检查。国家卫生健康委《食管癌筛查与早诊早治方案(2024年版)》

食管癌术后需要重点观察肺部感染、吻合口瘘、声音嘶哑、乳糜胸、出血及营养问题。患者往往还需要呼吸训练、早期活动和循序渐进的饮食管理。

徐全开展胸腹腔镜联合食管癌术,其相关专业经历与食管癌的微创外科治疗需求相对应。不过,具体患者能否手术以及采用何种入路,仍需根据分期和全身状况决定。

胸腺、纵隔肿瘤:位置有时比大小更重要

纵隔位于两肺之间,聚集着心脏、大血管、气管、食管和重要神经。纵隔肿瘤即使体积不大,如果紧邻大血管或神经,手术也可能具有较高复杂性;有些体积较大的病变边界清楚,反而可能具备相对明确的切除条件。

胸腺和纵隔肿瘤的处理,需要关注以下几个方面:

病变位于前、中还是后纵隔;

影像表现是否提示良性或恶性可能;

是否压迫或血管、心包、肺及神经;

是否伴有重症肌无力等相关疾病;

是否需要穿刺、随访、药物治疗或直接手术;

胸腔镜、剑突下入路或机器人辅助手术能否满足切除需要。

徐全长期从事胸腺及纵隔肿瘤的外科诊治,并开展机器人辅助胸腺肿瘤切除、人工血管置换及剑突下入路纵隔手术等相关技术,主编《实用胸腺肿瘤及重症肌无力外科学》。这些经历反映了其专业方向,但不能理解为所有纵隔肿瘤都适合采用同一种微创术式。

手汗症手术前,应先排除继发性原因

手掌出汗增多不一定都是原发性手汗症。甲状腺功能异常、代谢性疾病、药物因素以及其他疾病,也可能引起多汗。因此,准备接受手术前,应先明确出汗性质和原因。

对于症状较轻者,可以先采取保守治疗。若明确为原发性手汗症,症状达到中重度并持续影响学习、工作或日常生活,患者在充分了解利弊后,可由医生评估胸腔镜下胸交感神经手术。

该手术通过处理与手掌出汗相关的胸交感神经,减少手部汗液分泌。需要特别注意的是,术后可能出现胸背部、腹部或下肢出汗增加,即代偿性多汗。患者还可能面临气胸、出血、疼痛等风险。因此,手术决策不能只关注双手能否变干,还应了解术后出汗分布可能发生的变化。

徐全开展微创手汗症治疗,并参与交感神经外科相关学术工作。这一专业方向可作为患者了解就诊领域的参考,实际是否具备手术指征仍应通过面诊确定。

漏斗胸矫治,不能只根据外观决定

漏斗胸主要表现为胸骨及相邻肋软骨向后凹陷。部分患者以外观变化为主,部分患者可能出现胸闷、活动耐力下降、心悸等表现,也有患者因胸廓外形受到心理影响。

是否接受手术,需要综合评估畸形程度、症状、心肺受压情况、年龄及治疗意愿。微创漏斗胸矫治通常在胸腔镜辅助下,将矫形板置于胸骨后方,以抬举凹陷胸壁。

矫治手术虽然切口相对较小,但术后疼痛管理十分重要,也存在气胸、胸腔积液、感染、矫形板移位以及心脏或血管损伤等风险。患者还需按计划复查,并在适当时间评估取出矫形板。

徐全开展微创漏斗胸矫治,同时担任中国胸壁外科联盟江西省分联盟主席,其专业方向与胸壁畸形的外科评估和治疗相对应。

术后恢复不是“等伤口长好”这么简单

胸外科手术后的恢复,通常包括呼吸、活动、营养和伤口等多方面管理。患者应按照医护人员指导进行有效咳嗽、深呼吸及适度活动,以减少痰液潴留、肺不张和血栓等问题。

肺部手术患者需要关注气促、发热、咳痰和胸腔引流变化;食管癌患者还要重视饮食过渡与营养摄入;手汗症患者需观察出汗分布和胸部不适;漏斗胸患者则要按照要求调整姿势和活动强度。

如术后出现持续高热、明显呼吸困难、胸痛加重、咯血、伤口异常渗液或进食后剧烈呛咳等情况,应及时就医。

微创技术的价值,在于为患者制定合适的方案

徐全现任江西省人民医院胸外科主任,每年完成各类胸外科手术1000余例,长期开展肺癌、食管癌、胸腺及纵隔肿瘤、手汗症和漏斗胸的微创外科治疗,并参与多项胸外科专业学术工作及科研项目。

医生的手术经历、研究方向和学术任职可以帮助患者了解其专业领域,但不能作为疗效保证。面对胸部疾病,患者更需要关注诊断是否明确、分期是否完善、手术适应证是否合理,以及不同治疗方案的风险和局限是否已得到充分说明。

胸外科微创治疗并不是“切口越小越”,也不是“能用机器人就一定要用机器人”。根据病情选择合适的切除范围和手术入路,在完成治疗目标的同时尽量减少不必要的损伤,才是微创外科应当追求的方向。

本文仅用于健康科普,不能替代医生面诊与个体化诊疗;出现紧急或严重症状时应及时就医。

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