胃溃疡性穿孔有哪些治疗方法？胃大部切除术的适应证是什么？

(一)治疗

手术和非手术治疗有两种方法。

1.非手术治疗主要通过胃肠道减压来减少泄漏，再加上抗生素控制感染，当溃疡穿孔闭合时，腹部渗漏会自行吸收。非手术治疗的病死率较高，尤其是溃疡穿孔患者年龄较大。如果非手术治疗延迟时间过长，手术治疗将提高手术死亡率。非手术治疗后，半数患者仍有溃疡症状，最终需要手术，再穿孔率可达8.此外，还有一定数量的误诊和漏诊。因此，选择非手术治疗应掌握严格的适应症：①穿孔小，空腹穿孔，渗出少，症状轻；②患者年轻，病史不明，诊断不确定，临床表现较轻；③患者不能忍受手术或无手术条件的；④穿孔时间已超过24~72h，临床表现不重或有局限趋势(可能形成脓肿)者。总之，饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔、大出血幽门梗阻。恶变者不适合非手术治疗。

2.目前，我国多采用穿孔修复和胃切除术。随着迷走神经切除术的发展，胃溃疡穿孔术的治疗也发生了新的变化。此外，少数医院还进行了腹腔镜穿孔修复或粘合。

（1）简单穿孔修复：在过去30年中，溃疡穿孔是简单穿孔修复还是治愈手术存在差异。重点是超过一半的患者在简单穿孔修复后溃疡复发，20%~40%的患者仍需要治愈手术。单纯穿孔修复术后溃疡复发率可达61%~80%，40%需再手术治疗。国内约64.8%的长期效果较差，因此有些人不提倡简单的修复手术，而应进行治愈手术。但国内数据显示，急诊行单纯穿孔修复的比例相当高(47.3%～78.38%);Jcan-Maric等报道占51.23%。这种现象可能有以下原因：①胃溃疡的发病率高于十二指肠溃疡，且年龄较大，治愈性胃切除术的死亡率较高。②随着药物治疗的进展，外科医生往往保守地选择消化性溃疡手术和手术。上海医科大学附属中山医院报道，20世纪90年代单纯修复的比例上升到86.91%。1990年以后，湖南医科大学第二附属医院单纯修复的比例也上升到90%以上。无论选择什么样的手术，都要掌握适应证。

简单穿孔修补适应证：①穿孔时间>8h，腹腔内有明显的脓性渗出物，全身状况较差。②穿孔边缘柔软，无硬结，患者年轻，无慢性溃疡病史。③>65岁。其他慢性病患者。

手术方法为术前胃管、禁食、输液、抗感染等治疗，取中切口。进入腹部后，检查穿孔位置，吸收渗出物。穿孔周围取活检标本后，用细线间歇缝合3针，打结前或打结后覆盖网膜。清洗腹腔，放置排水系统。

(2)胃切除术:胃穿孔后的胃切除术应尽可能完成Ⅰ术后远期效果优于毕Ⅱ式手术。

胃切除术的适应：①慢性胃十二指肠溃疡穿孔时间&8h，全身状况良好，可进行大部分胃切除术，包括溃疡灶。如果胃溃疡高，应先冷冻切片以消除胃癌。②DU缝合修复后穿孔复发。③DU穿孔位于幽门环附近，缝合可能狭窄。④穿孔合并出血或梗阻。⑤治疗慢性溃疡病时穿孔者。

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(二)预后

(4)腹腔镜下胃穿孔治疗:随着腹腔镜的应用，国内少数单位进行了腹腔镜下溃疡穿孔修复或粘补。

(3)胃穿孔修复+胃迷走神经切断术：除上述两种手术方法外，国内外还提出了可行的穿孔修复术后胃迷走神经切断术。李世拥等60例穿孔患者进行修复和扩大壁细胞迷走神经切除术，术后随诊6年，溃疡复发率2.只有1例复发穿孔(1.7%)。长期疗效好。溃疡穿孔行HSV+穿孔修复的优点是不切除胃，手术死亡率低。Boey等待(1982)报告350例，其中只有2例死亡。Boey还比较了穿孔修高选迷切术、简单修补术、迷走神经干切断加引流术。随诊3年以上，溃疡复发率分别为3年.8%、63.3%、11.8%。Jordan报道一组60例，作品HSV术加修复，无死亡者，术后遗症少，复发率约1.7%。