心律失常的发病机制

[与心律失常相关的心解剖和生理](1)心脏起搏传导系统心肌大部分由普通心肌纤维组成，小部分由特殊分化的心肌纤维组成，后者由心脏起搏传导系统组成心脏起搏传导系统包括窦房结、结、房结、房结(希司结)、左右结支及其分支及浦顷野纤维网窦房结位于右心房上腔静脉入口，是控制心脏正常活动的起点房间的结位于房间的底部、卵圆窝下、三尖瓣内瓣叶和冠状窦的开口之间，继续前进成房间的束缚房间束又称希司束，近端为主干或穿入部分，穿过中心纤维体，沿着房间隔膜向前到隔离的肌肉顶部(分支部分)先分左束支后分支，再分左束支前分支，本身继续分右束支，构成三个系统穿入部分通过中心纤维体时，位于二尖瓣和三尖瓣之间，分支部分靠近室间隔膜部、肌肉部和主动脉瓣左束支后分支粗短，早呈扇形分支左束支前分支和右束支细长，分支晚，两侧分支在心内膜下向心尖分支再分支，细分支相互吻合成网，称为浦肯野纤维网，深入心室肌窦房结与房间结之间有边界不明的前、中、后三个结之间的结束连接结束后连接房间结束的部分，与房间结束、房间结束的主干合称为房间的交接处(也称为房间的交界处和房间的连接处)心房肌和心房肌之间有纤维环，心房兴奋不能通过心房传达给心房，房间的结和房间是普通房间传达的唯一通道心脏传导系统的血液供应:窦房结、房结和房结主干大多由右冠动脉供应，房速分支部分、左支前分支和右支前分支来自左冠动脉前分支，左支后分支由左冠动脉旋转分支和右冠动脉供应窦房结和房结有丰富的副交感神经分布前者来自右迷神经，后者来自左迷神经(2)心肌电生理特性心肌细胞具有自律性、兴奋性、传导性和收缩性，前三者与心律异常密切相关1.自律部分的心肌细胞可以定期自动除去(从极化状态转变为极化状态)，引起心脏整体的电力机械活动，这种性能被称为自律性，具有这种性能的心肌细胞被称为自律细胞窦房结、结束、房间交接处、结束支和浦顷野纤维网具有自律性的腔静脉和肺静脉入口、冠状窦附近的心肌、房间隔和二尖瓣环也具有自律性，但心房肌、房间结束的房间-结束区和心房肌没有自律性自律性的发生原理复杂，自律细胞舒张期细胞膜有钠离子和(或)钙离子内流、钾离子外流，钠和(或)钙离子内流超过钾离子外流时，膜内负电位逐渐减少，达到阈值电位，自动除极，形成动作电位心肌细胞的自律性受以下因素的影响:①最大舒张期膜电位②阈值电位③自动除极的坡度最大舒张期膜电位减少，除极坡度急剧，阈值电位接近静止膜电位时，自律性提高，相反自律性降低三者中除极坡度影响最大正常心脏是窦房结的自律性最高，其他具有自律性的心肌舒张期自动除极未达到阈值电位之前，被窦房结下传的冲动所兴奋，分别被称为最高起点和潜在起点2.兴奋(即压力)心肌细胞受到内部或外部适当强度的刺激时，可以进行除极和复极，产生动作电位这种性能被称为兴奋或压力不足以引起工作电位的刺激称为阈值下刺激，能引起工作电位的最低强度的刺激称为阈值下刺激，能引起工作电位提高低强度的刺激称为阈值刺激心肌细胞的兴奋性高低以门槛刺激强度来衡量，刺激必须强于门槛才能引起动作电位的提示；心肌细胞的兴奋性低，弱于门槛的刺激才能引起动作电位的提示；心肌细胞的兴奋性高动作电位及其产生原理:心肌细胞静止时细胞膜内呈负电位，相对稳定这是因为细胞内钾离子浓度高于细胞外20~30倍，钾离子流出，带出阳电荷的同时，细胞膜分子大的阴离子留在细胞内，阻止带阳电荷的钾离子流出门槛刺激促使心肌细胞兴奋，产生动作电位首先，细胞膜上的快钠通道开放，细胞外钠离子浓度高于细胞内的10~20倍，膜内的电位为膜外的负，钠离子迅速大量流入细胞内，膜内的负电位为+30~+40mV，形成动作电位的位相为0(除极)之后，钠通道部分关闭，钠离子迅速停止内流，钾离子流出，膜电位开始下降(位相1，开始迅速复原)然后钙离子和钠离子慢慢流出内流和钾离子慢慢流出，膜电位变化少(位相2，慢慢复原)之后钾离子流出加速，膜电位迅速下降到静止膜电位水平(位相3，终极快速复原)，舒张期静止膜电位称为位相4自律细胞位相4钠离子内流(浦顷野细胞)和钾离子外流衰减(窦房结细胞)，膜电位逐渐减少，达到阈值电位时自动除极非自律细胞位相4膜电位恒定(图3)自位相0开始到位相3结束所需的时间称为动作电位时间近年来，随着心肌细胞电生理研究的深入，电压钳和斑片钳技术的应用，心肌细胞膜离子通道及其离子流状况提出了新概念窦房结和房结的动作电位曲线与其他部位不同，位相0除极缓慢，振幅低，位相1、2不见，位相4除极坡度陡，静止膜电位和阈值电位均低(静止膜电位-40~-70mV，阈值电位-30~-40mV，心室肌等为-90mV和-60mV)，动作电位时间短(图4)近年来，这两个地方的位相0除非是钙离子和钠离子缓慢内流形成的，因此被称为缓慢反应细胞其他部位的心肌细胞除极由钠离子迅速内流形成，因此也称为快速反应细胞两种细胞的电生理特性显着不同:慢反应细胞自律性高，传导性差，容易发生传导障碍的快速反应细胞传导性能可靠心肌细胞的兴奋性受到以下因素的影响:⑴膜电位:膜电位低于-55mV时，任何强度的刺激都不能使心肌细胞兴奋(或应激)，膜电位-55mV~-80mV之间，强于阈值的刺激都不能引起细胞部分或完全除极，其中-55mV~-60mV之间的细胞部分除极引起的兴奋不能传达邻近细胞在-60mV~-80mV之间，细胞除极产生的兴奋可以传达，但与正常相比，位相0除极慢，振幅低，动作电位时间短，应激性低，传导速度慢心肌细胞除去极限后，其兴奋性随恢复极限而变化，膜电位恢复到-55mV前绝对不合时宜，膜电位恢复到-60mV前有效不合时宜，-55mV~-80mV之间相对不合时宜相对不应期开始前有短暂的易怒期(或易损期)，在此期间外来刺激容易形成折返和异位心律慢反应细胞的不应期可持续到复极结束动作电位时限延长时，不应按时延长心率缓慢、低钾和奎尼丁类药物的作用延长了动作电位的时限，也延长了不应期⑶膜反应性:不同膜电位时心肌细胞的除极反应称为膜反应性，可用膜反应曲线表示(图3)在同一膜电位上，心肌细胞位相0除非速度快，振幅高，膜反应性强，兴奋性高，其膜反应曲线向左移动，相反膜反应性弱，兴奋性低，膜反应曲线向右移动⑶静止膜电位与阈值电位之间的差异:心肌细胞静止膜电位接近阈值电位时，兴奋性高，相反兴奋性低3.传导性心肌细胞具有将冲动传递给邻近细胞的性能，称为传导性影响传导的因素有①传导冲动的有效性(动作电位相0除去取出速度和振幅)②受到冲动心肌细胞的应激性③心肌纤维的物理性能，如对冲动传导的阻力，后者受到纤维直径、纤维方向与结构的一致性、细胞间闺盘的大小和分布等因素的影响冲动本身的有效性高，接受冲动的心肌细胞的应激性也高，或者心肌纤维直径大，方向与结构一致，闺盘阻力小，传导速度快，相反传导慢房间结细胞位相0极速慢，振幅低，结心肌纤维与结构不一致，冲动传导慢，容易发生传导障碍心脏各部分有迷路和交感神经节后纤维分布，迷路神经主要分布在窦房结、心房结、房结和希司束的近端，通过释放乙酰胆碱减慢位相4的速度，降低窦房结的自律性，从而降低潜在的起搏点迷路神经可以缩短心房肌的不适期，延长房间结的不适期，引起相应的传导异常交感神经分布在心脏各部位，洞房结和房结内丰富，释放甲肾上腺素提高洞房结和异位起搏点的自律性，不应期缩短，冲动传导加速右星形神经节主要支配窦房结和心房，左星形神经节主要支配心房影响心率、心律引起心律异常的其他因素有激素(肾上腺皮质和髓质激素、甲状腺激素、脑垂体激素等)、电解质(主要为钾、钠、钙、镁)、血酸碱度、氧和二氧化碳张力等变化温暖提示:以上资料仅供参考，具体情况请免费咨询在线专家