肺癌的治疗方法是什么

自二十世纪80年代起，肺癌已成为全球范围内发病率和死亡率最高的癌症，且有逐年上升趋势。在我国北京、上海、广州、合肥等肺癌已跃居群癌之首。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在60~79岁之间，近年来青年肺癌也不少见。男女患病率为2.3:1。种族、家族史与吸烟对肺癌的发病均有影响。

肺癌的治疗根据病理类型和发病部位不同，采取的方法亦不同。

(1)病理分型：根据病理类型，肺癌可分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌(其中包括鳞癌、腺癌、大细胞癌等)。小细胞肺癌首选化疗，同时进行全身化疗与胸部放疗。在完全缓解后，亦可再进行预防性脑部放疗。对局限型小细胞肺癌亦可采取化疗、放疗与手术相结合的综合治疗方案，对广泛期小细胞肺癌则以化疗、放疗为主。

非小细胞肺癌首选手术治疗，术前可先行新辅助化疗，术后再给予放疗或化疗等。如果患者无手术指证，则行化疗、放疗及微创治疗等综合方法。

(2)发病部位：根据发病部位，肺癌可分为中央型肺癌(发生与主气管、主支气管和段支气管的癌症)和周围型肺癌。根据TNM分期，有手术指证的应争取手术治疗，无手术指证的，可根据支气管镜检查结果，采取镜下治疗和经皮穿刺治疗为主的微创治疗方法。

(1)气道内肿瘤的微创治疗技术

①冷冻治疗：常用的冷冻设备为CO2冷冻仪，可在硬支气管镜或软支气管镜引导下，将冷冻探针插入到病变部位，将肿瘤冻死。研究结果表明：冷冻疗法对质地柔软的支气管腔内肿瘤，以及低度恶性的肿瘤如圆柱瘤、类癌疗效很好，对血管丰富的肿瘤或伴有咯血者有一定止血作用。对支气管腔内浸润性病变或范围较长的腔内狭窄的治疗作用可能好于激光治疗，但对严重的气道狭窄，当管腔缩小已达50%以上时，则应慎用。当肺癌在支气管腔内生长，严重阻塞气道，引起呼吸窘迫，阻塞性肺炎和肺不张时，可经支气管镜行冷冻治疗，以畅通气道，改善通气功能，引流气道分泌物。冷冻疗法起效较慢，不像激光治疗、电凝电切治疗那样即刻有效，通常要8~10天后疗效才明显，且需反复多次进行。故急性严重气道阻塞患者宜首选激光或电凝电切治疗。已有研究显示，冷冻治疗与化疗或放疗联合应用有协同效果，可改善患者的生活质量，延长存活时间。

②热疗：包括激光、高频电刀、氩气刀、微波等，能迅速减小肿瘤，畅通气道，缓解梗阻症状。对肿瘤较大，呼吸困难较明显者，应首选热疗，减轻管腔阻塞程度，然后配合放疗、光动力治疗和局部化疗等，必要时可配合内支架治疗。

③气管腔内局部药物注射：对明确为恶性气管内肿瘤者，可配合冷冻、热疗，瘤体内注射化疗药、白介素-2、基因药物等，起到协同治疗作用。

④光动力治疗(PDT)： PDT对早期气管-支气管癌可达根治效果，对于经超声检查确认为浅层损害的癌灶，采用支气管镜下PDT可能达到完全治愈。对晚期肿瘤则发挥姑息治疗手段。对于腔内较大的肿瘤光动力治疗前，可先用冷冻或热消融方法减少病灶厚度，再行PDT，常可提高疗效。必要时辅以放疗或内支架治疗。PDT方法很简单，事先给患者静脉内注入光敏剂，24~48小时后，在气管镜引导下将光纤插入到气管内病变部位，然后再用特定波长的激光(通常为630nm或650nm)照射5~30分钟，第二、三天再重复照射一次(一般2~3次一个疗程)。照射后第二天即可见肿瘤表面有坏死物质脱落，需及时用气管镜将坏死物清除，以免堵塞气道，引起窒息。据国外报道肺癌I期患者PDT后近期临床治愈率达100%，随访2年全部健在，存活超过5年者达88%;II、IIIA、IIIB、IV期中位生存期分别为22.5个月、5.7个月、5.5个月及5.0个月，病情缓解时间和生存质量不亚于已见报道的大多数疗法。还有报道气管内非肺部肿瘤转移经PDT后阻塞程度由85%降至13%，呼吸困难、咯血、咳嗽和生存质量均有明显改善，生存时间也明显延长。

⑤ 腔内近距离放疗：通常有两种方法。一种为腔内后装放疗，就是先将盛有同位素的施源器或导源管送到合适的病变部位，经X线核实位置，再经治疗计划系统计算及优化剂量分布，获得满意结果后进行治疗。后装近距离放射治疗的优点是患者可得到精确的治疗，且医务人员隔室遥控操作，非常安全。

还有一种为放射粒子植入，通常是将放射性粒子捆绑在内支架上，既对狭窄的气管起支撑作用，又对肿瘤进行近距离放疗，控制肿瘤的进一步生长。亦可在支气管镜直视下将125I粒子直接植入到无法手术切除的大气管肿瘤内，以解除大气管内肿瘤所致的气道堵塞和阻塞性肺炎等临床症状，肿瘤局部控制率可达85%。

⑥ 气管内支架置入：适合于气管、食管、纵隔恶性肿瘤侵犯或压迫所致的气管狭窄;高位食管-气管瘘不能置入食管支架者，可考虑置入气管支架。金属气管支架置入治疗气管狭窄，可迅速解除呼吸困难，明显改善临床症状、血气分析和肺功能检查结果。3~5天内患者因气管狭窄所致的各项异常指标可恢复正常。完全覆膜的气管支架可长期留置气管内。

目前国内常用的气管支架有镍钛记忆合金网状支架和Z型不锈钢支架。可带膜或不带膜(裸支架)。根据形状又分为直支架和分叉支架。

支架的放置很简单，可在X线透视下或气管镜引导下，将导丝送达预定部位，然后将内支架输送器沿导丝超过病变部位，再按一定的深度释放内支架，以确保内支架撑开整个病变部位。

A：插入导丝 B：沿导丝插入支架推送器

C：支架达到预定部位 D：释放内支架

图20 气管内支架的释放过程

A：气管下端肿瘤，将 B：内支架放置，将狭 C：气管镜可见管腔通畅，

管腔堵塞2/3( 所示) 窄的气管撑开 内支架释放良好

气管癌内支架放置前后的改变

(2)周围型肺癌：宜首选手术。

应用胸部小切口和胸壁肌肉牵开的方法可以很好地暴露肺门结构并可以完成胸内大多数手术操作，如行肺叶切除和全肺切除等手术，从而使胸部手术创伤缩小、减少了出血量、术后恢复快，利于进一步化疗或放疗。

胸腔镜下切除肺癌也在临床得到广泛应用。

对不能接受手术治疗的患者，可采取微创治疗的方法，如氩氦刀、射频、微波、放疗粒子植入、化疗粒子植入等。对有胸内淋巴结转移者，可采取靶向放疗的方法，配合超低温热疗、全身化疗等。

①氩氦刀：可采取经皮穿刺、胸腔镜引导或手术联合氩氦刀治疗的方法。临床已证实肺癌手术切除前冷冻可以使肿瘤组织固缩、易于等体积切除及术中出血减少等;冷冻后组织表面易发生粘连，减少术后继发性出血、感染;冷冻治疗后引起的冷冻炎症和免疫反应可以增强细胞免疫功能。冷冻治疗不但可以达到快速消融的作用，而且可以增加放疗和化疗的敏感性。国外采用冷冻与放疗相结合治疗非小细胞肺癌，证实单纯放疗局部肿瘤抑制率为35%，单纯冷冻局部肿瘤抑制率为65%，两者联合可以提高有效率2~4倍，使残留率降低80%以上。对不能手术切除的肺癌，用氩氦刀经皮穿刺治疗取得很好的疗效。该方法对早、晚期原发性肺癌，且单侧肺内病灶≤6个，单灶直径≥0.5cm，或原发癌已较好控制或较为局限的转移性肺癌，可达到根治或姑息治疗效果。王洪武报道600余例、700余个肺癌病灶的冷冻结果显示，肿瘤即刻冷冻效果与肿瘤大小及部位有关，肿瘤体积越小(但直径大于1cm)，冷冻效果越好;周围型病灶的冷冻效果优于中央型。对直径≤4 cm的肿瘤，每次用1把2mm或3mm探针即可，有效率在96%以上，而对于直径> 4 cm的肿瘤，则需2把以上的探针组合应用，有效率近56%。经皮穿刺冷冻治疗肺癌不用开刀、不用全麻，无论对老年体弱或手术、放疗、化疗失败的患者仍有效，对晚期患者也增加了治疗的希望。

② 射频治疗(RFA)

可采取经皮穿刺、胸腔镜引导或手术联合射频治疗的方法。CT引导下经皮肺穿射频治疗肺癌，具有定位准确、易控制、疗效肯定, 对微小病灶疗效更好，创伤小, 痛苦少，患者易于接受，术后并发症少等优点。

适应证：

a.因心肺功能等原因不能手术的原发性肺癌;

b.估计手术不能切除的原发性肺癌;

c.患者拒绝手术;

d.转移性肺癌，单侧肺内病灶少于5个;

e.术中探查不能手术切除的肺癌;

f.化疗、放疗或其它治疗效果不明显者。

射频治疗在计算机直接控制下进行消融治疗。瘤体直径在3cm以下，RFA治疗时间为5min;瘤体直径在3~4cm，治疗时间为10min;瘤体直径在5cm以上，每次治疗时间为15min。因每一点消融治疗有效范围为4~5cm，对于病变范围较大，在治疗过程中应更换消融电极位点多次治疗，并使消融范围超过病变区延伸至正常组织0.5~1cm, 保证瘤灶被完全包括在消融电极作用范围内，以达到肿瘤组织充分坏死。

③微波治疗

近年来，微波热凝固治疗在肺癌的治疗上应用越来越广泛，在中心性肺癌及周围性肺癌的治疗上都显示了显著的疗效。

CT引导下经皮微波热凝固治疗周围型肺癌已取得丰富临床经验。对于肿瘤直径