糖尿病外科手术治疗的必要性

随着人民生活水平的提高及环境因素的改变，糖尿病这一慢性疾病逐渐演变成了流行性慢性疾病。据2013年9月完成的《中国成人糖尿病流行与控制现状》大型调查研究报道：中国18岁及以上成人糖尿病患病率为11.6%。由此推算出中国18岁及以上成人中糖尿病患者有1.139亿，毫不夸张的说中国已进入“盛糖时代”。如此高的患病率给人们的健康生活和社会经济发展造成了极大的危害。

由于糖尿病病因尚不清楚，目前尚难提出确切的病原学预防，我国2型糖尿病防治上采用三级预防的策略。一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生;二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生;三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。糖尿病的主要危害是其慢性血管并发症，是导致肾衰、新发致盲及非创伤性截肢的首要原因。我国大庆糖尿病研究随访20年结果发现，人群未干预组93%罹患糖尿病，17%死于心脑血管疾病，另有12%死于其他疾病。且有44%的人至少经历过一次心肌梗死或脑卒中。该研究还首次在全世界报告了糖尿病预防对心血管事件及死亡的影响。1986至2006年期间，参加大庆研究的568人(平均年龄46.6岁)中有142人(25%)已经死亡，其中约半数(68/142)死于心脑血管疾病。6年强化干预结束后14年间，干预组心血管病死亡比对照组降低34%(10.9% 比16.4%)， 全因死亡降低19%(21.5%比26.6%)。鉴于中国大庆糖尿病研究的最新结果。面对我国如此庞大的糖尿病前期人群，理应重视糖尿病的早期发现、早期干预，尽量推迟或避免患病。大量研究均表明，早期严格控制血糖对预防糖尿病及其并发症意义重大。以往的前瞻性研究表明糖尿病微血管并发症与糖化血红蛋白水平密切相关，当糖化血红蛋白降至7%及以下时糖尿病微血管并发症明显降低。2008年新英格兰杂志报道了UKPDS前瞻性研究结束后随访10年的结果，早期严格控制血糖的患者，10年后微血管病变、心肌梗死及全因病死率的相对危险性均有不同程度的下降。因此，国内外糖尿病防治指南都明确规定了血糖控制的目标。

目前传统的内科治疗主要以糖尿病知识教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗和自我血糖监测相结合的综合治疗策略，其核心是以控制血糖为主的对症治疗。对于相当数量的糖尿病患者来说很难保持血糖的长期稳定，糖尿病属于慢性疾病，治疗需终身维持，长期服药和注射胰岛素价格高昂，且患者依从性差。2006年的中国2型糖尿病防治状况调查显示接受内科治疗的患者仅有26.8%达到了糖化血红蛋白小于等于6.5%的目标。长期血糖控制不佳对糖尿病的二、三级预防造成了极大的挑战，且糖尿病本身是多种心血管疾病的高危因素。因此很难阻止各种并发疾病的发生和发展，大大降低了糖尿病患者的生活质量。

手术治疗2型糖尿病源于治疗单纯肥胖症的减重手术，因为第二次世界大战后美国肥胖症患者逐年增加，肥胖伴随疾病如高血糖、高血脂、睡眠呼吸暂停综合症及心血管疾病等严重危害人们健康，肥胖症逐渐演变成社会公共健康问题。自上世纪五十年代开始，外科医师就一直致力于寻找疗效确切、并发症少、安全性高及易于操作的减重术式。经过几十年的实践探索，逐渐形成了比较成熟的几种减重术式。同时，教授等在临床实践过程中发现肥胖伴2型糖尿病患者接受减重手术后，血糖水平明显改善，甚至出院前就不需使用胰岛素，但当时并未引起重视。直到上世纪八十年代，才开始系统地观察手术治疗2型糖尿病的效果，并于1995年报道了术后长期(1-14年)随访结果，2型糖尿病完全缓解率为82.5%(121/146)，糖耐量受损的完全缓解率98.7%(150/152)。1998年又报道了进一步研究结果，认为减重手术后体重降低不是血糖改善的原因，因为血糖的改善往往先于体重的降低，而多种胃肠道激素的改变及胰岛素抵抗的改善或许可以解释血糖恢复的原因。

随着科技的发展，减重手术方式也在日新月异。1994年首次报道了5例腹腔镜下胃旁路术，减重外科开始进入微创时代。微创外科的快速发展使手术治疗糖尿病的安全性有了大大提高，为外科手术治疗2型糖尿病在世界范围内广泛开展提供了重要基础。2011年全球从事减重外科的医师大约有6705名，全世界共施行了大约340768例减重手术，其中胃旁路术占46.6%，袖状胃切除术占27.8%，可调节胃束带术17.8%： 胆胰分流术占2.2%。尽管微创外科技术的应用使手术安全性较以往已有很大改善，但不同的手术方式都有其特定的不足，如何在保证疗效的前提下尽量减少并发症的发生将是临床医师研究的重点方向。