恩替卡韦与替诺福韦如何选择

恩替卡韦和替诺福韦属于高耐药基因屏障药物，副作用小，都是全球各大乙肝指南推荐的一线抗病毒药物，两种药物所谓春兰秋菊，各有千秋，关键是合理使用、灵活使用。

恩替卡韦在我国使用时间长，使用经验丰富，5年耐药率1.2％，抗乙肝病毒作用强，不良反应很少，长期使用的安全性很好。只要对恩替卡韦没有耐药、过敏，一般慢性乙肝病毒性肝炎人群都能用恩替卡韦。
　　恩替卡韦服药有个特点，即服药前后两小时需空腹，一般建议晚上睡前服用。
　　需注意人群：①对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，若应用的是恩替卡韦，需换用替诺福韦或拉米夫定继续治疗，可以继续妊娠。目前尚未见恩替卡韦对男性精子有不良影响，男性应用恩替卡韦期间在充分沟通前提下可使女性受孕。②恩替卡韦与拉米夫定和替比夫定存在交叉耐药，如果既往有拉米夫定或者替比夫定的耐药经历，就不能再用恩替卡韦单药了。③恩替卡韦相对替诺福韦肾脏及骨骼安全性更高，但恩替卡韦主要通过肾脏排泄，不同程度肾功能不全患者应在医师指导下调整用药剂量。2017欧洲指南提示下列人群应首选恩替卡韦而非替诺福韦：I年龄大于60岁；II骨病、脆性骨折史、骨质疏松、长期应用激素或者其他引起骨密度降低的药物；III肾功能不全。
　　替诺福韦适用于治疗慢性乙型病毒性肝炎的成人、12岁及以上儿童。服药前后无需空腹。其突出优势目前为最强抗病毒药物，在临床试验中替诺福韦治疗8年耐药率为零。无论是拉米夫定耐药、替比夫定耐药、恩替卡韦耐药，阿德福韦酯耐药、还是阿德福韦酯应答不佳，拉米夫定联合阿德福韦酯耐药的，替诺福韦几乎可以通吃所有耐药乙肝病毒。出现上述药物耐药，均首选替诺福韦。
　　妊娠期间乙型肝炎发作患者，ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用替诺福韦或拉米夫定抗病毒治疗。乙肝合并艾滋病患者推荐一线药物为替诺福韦。
　　替诺福韦的缺点在于有潜在肾毒性，但对于大多数患者来说仍是比较安全，替诺福韦5年血清肌酐升高的发生率大约是0.5-2.8％，服药期间需定期监测肾功能和血磷，若有肾病或骨病的人群需慎用，替诺福韦肾毒性明显低于阿德福韦酯，尽管替诺福韦肾损害比阿德福韦酯少见，既往使用阿德福韦酯出现肾损害的患者，慎换替诺福韦治疗。除非万不得已，不要选择替诺福韦治疗。必须使用替诺福韦治疗的患者应在有经验的医生指导下，根据患者的肾功能状况和肌酐清除率，调整替诺福韦的剂量，在医生的严密监测下谨慎使用。
　　上述两种药物可以强效抗乙肝病毒，但抗病毒要讲究时机，不能盲目使用，部分乙肝病毒携带者可能终生都不会发展为肝炎，这部分人不需要进行抗病毒治疗。但达到慢乙肝防治指南治疗适应症的患者需结合病情在医师指导下规范长程抗乙肝病毒。我国还有许多患者对长期口服抗病毒药物治疗存有抵触，害怕治疗，有的存在认识误区，认为服用抗乙肝病毒药物存在“依赖性”。抗乙肝病毒药物可以长期抑制病毒复制的作用，但并不能短时间内把乙肝病毒彻底清除。
　　有的患者过分担心药物的副反应，而选择中草药物治疗。虽然有的中药治疗在保肝、抗纤维化等方面具有很好的治疗效果，但见效还是比较缓慢，也不具有清除乙肝病毒的功效，故广大患者朋友，一定要到正规医院找专科医师进行咨询和诊治，不要自行选择、更改或停用抗病毒药物。具有抗乙肝病毒适应症的患者，需要坚持抗乙肝病毒治疗，只有坚持抗乙肝病毒治疗，才可以延缓和减少肝炎向肝硬化或者肝癌进展。