20岁男性病毒性心肌炎的诊疗过程

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：患者因胸闷乏力2月余来我院门诊就诊，胸闷位于心前区，无胸部疼痛症状。于是行心肌酶、心电图等检查，诊断为病毒性心肌炎。采取住院治疗9天后，患者一般情况可，无明显胸闷心悸不适，复查肝功能、心肌酶谱未见明显异常。

【基本信息】男、20岁

【疾病类型】病毒性心肌炎

【就诊医院】北京大学人民医院

【就诊时间】2022年4月

【治疗方案】药物治疗（曲美他嗪+环磷腺苷葡胺+胎盘多肽）

【治疗周期】住院治疗9天，不适随诊

【治疗效果】患者一般情况可，无明显胸闷心悸不适，复查肝功能、心肌酶谱未见明显异常

一、初次面诊

今年4月份，王先生来我院门诊就诊，患者自述胸闷乏力2月余。询问后得知患者时在2个月前受凉后出现出现心悸、胸闷等症状。继续询问后得知患者胸闷位于心前区，无胸部疼痛症状在，且无明显的放射处疼痛症状。患者在此期间一直未曾治疗，现因病情加重，不能耐受前来我院门诊就诊。门诊检查提示患者肺CT示正常，心肌酶谱示HBDH 213u/L、肌红蛋白2275.86ng/ml、肌钙蛋白正常，心超示左室收缩功能欠佳、二尖瓣及主动脉瓣轻度反流。动态心电图示窦性心动过缓。建议患者进一步入院治疗，患者同意并表示配合治疗。于是门诊拟"病毒性心肌炎"收入我院科室行进一步治疗。

二、治疗经过

患者入院后进一步完善相关检查，显示肌红蛋白502.00ng/ml、肌酸激酶(CK)865.1 U/L、谷草转氨酶(AST)48.10 U/L（如图），检查结果均高于正常值。血常规、CRP、尿常规、电解质、肾功能、抗链O、类风湿因子、ANA、艾滋、梅毒、丙肝、乙肝均未见明显异常，查体见患者心脏浊音。且患者无大汗淋漓，无恶寒发热，无夜间阵发性呼吸困难，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，精神尚可，既往无药物过敏史及其他病史。于是以曲美他嗪营养心肌，环磷腺苷葡胺改善心肌代谢，胎盘多肽增强机体免疫等对症处理。并嘱咐患者多休息，多饮水。

三、治疗效果

患者用药9天后，一般情况可，患者自诉无明显胸闷心悸不适，无胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无明显倦怠乏力，食纳夜寐安，二便如常，精神状态尚可。心律齐，心音中等，各瓣膜听诊区无明显病理性杂音，复查肝功能、心肌酶谱未见明显异常。患者要求出院，现因患者恢复良好，病情稳定，于是为患者办理出院。并嘱咐患者定期随访，监测心脏疾病的变化，出现不适及时就诊。

四、注意事项

患者在治疗过程中要求避风寒，并卧床休息，保持情志舒畅，养成良好的作息习惯。

出院后患者注意休息，避免重体力劳动，定期复查，可遵医嘱复查心电图、心肌酶等指标。规律服用药物，监测症状变化，出现胸闷、乏力等不适症状时要及时到医院就诊。

日常需注意均衡饮食，要注意营养的补充，要补充足够的热量、蛋白质及维生素，可多食用新鲜的水果及蔬菜。要调整自身情绪，避免情绪紧张、激动，并且要适度的进行体育锻炼，增强自身体质，提高机体抵抗力。

五、个人感悟

病毒性心肌炎主要是由病毒感染引起，常见的是柯萨奇病毒、人疱疹病毒，也可因机体免疫力下降或免疫功能低下引起。该病例中患者是因感冒诱发出现，建议大家日常要注意预防感冒，预防感染，要养成良好的生活习惯。

病毒性心肌炎在发病前1-3周可出现胃肠道及呼吸系统症状，随后可出现胸闷、胸前区压迫感、心悸等心脏区不适症状，建议患者在出现症状时及时就诊，避免延误病情。而该病例中患者在出现症状2月余，也未进行治疗，这是不提倡的，但好在后续治疗中患者的配合度高，使得疾病预后较好。