子宫肌瘤病史采集

子宫肌瘤病史采集主要包括询问一般情况、月经与生育史、症状表现、既往诊疗经过以及全身伴随状况五个方面。

一、一般情况

采集患者的年龄、职业、婚姻状况等基础信息。年龄是评估子宫肌瘤发生与进展风险的关键因素，生育期女性为高发人群。职业与生活压力、工作环境等因素可能间接影响内分泌状态。婚姻状况则与后续治疗选择，特别是保留生育功能的考量相关。了解这些信息有助于建立初步的患者画像。

二、月经与生育史

详细询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、有无血块及痛经情况。子宫肌瘤常导致月经改变，如经量增多、经期延长。还需记录孕产史，包括怀孕次数、分娩方式、流产史等，评估肌瘤对生育的影响及既往妊娠是否曾发现肌瘤。既往使用的避孕方式，如是否长期服用避孕药，也需了解。

三、症状表现

重点询问与肌瘤相关的症状。常见症状包括异常子宫出血、盆腔压迫感如尿频、便秘、下腹坠胀或疼痛、腹部包块自感以及不孕或反复流产史。需明确症状出现的时间、性质、严重程度、加重或缓解因素。例如，经量增多是否导致贫血症状如乏力、心悸，压迫症状是否与肌瘤位置和大小相关。

四、既往诊疗经过

了解患者何时、通过何种方式如体检B超、因症状就诊首次发现子宫肌瘤。记录历次检查结果，特别是超声报告中肌瘤的数量、大小、位置如肌壁间、浆膜下、黏膜下及变化趋势。询问曾接受过的治疗，包括药物治疗如促性腺激素释放激素激动剂、米非司酮片、介入治疗如子宫动脉栓塞术或手术治疗如肌瘤剔除术、子宫切除术及其效果与不良反应。

五、全身伴随状况

评估肌瘤及治疗对患者全身健康的影响。询问有无贫血相关症状，并了解是否合并其他内分泌疾病如甲状腺功能异常、妇科疾病如子宫内膜异位症、卵巢囊肿或慢性疾病如高血压、糖尿病。还需了解个人生活习惯，如饮食、运动、压力状况，以及有无子宫肌瘤或相关肿瘤的家族史，以进行综合风险评估。

完整而准确的子宫肌瘤病史采集是制定个体化诊疗方案的基础。医生通过系统询问，不仅能明确当前病情，还能评估症状对生活质量的影响、患者的生育需求以及对不同治疗方式的接受度。在病史采集后，通常会结合妇科检查、超声等影像学检查进行验证与补充。患者在接受问诊时，应尽可能详细、准确地提供信息，如有既往检查报告或病历，最好携带以供医生参考。建立良好的医患沟通，有助于共同决策最适合的治疗与随访计划。