脑白质病变难明确，药物治疗是关键
摘要：患儿因步态不稳前来就诊，完善一系列检查后考虑诊断为异染色质脑白质营养不良。予复合维生素B+芳基硫酸酯酶A+骨髓移植治疗，患儿行走困难逐渐改善，步态较前有明显的好转，行走稳，膝超伸也在日常的行走及家长有意的纠正训练中逐渐改善，但复查头颅MRI，患儿病变范围有缩小的趋势，证明脑硫脂代谢有所改善。
【基本信息】女、2岁3个月
【疾病类型】脑白质病变
【就诊医院】佳木斯市中心医院
【就诊时间】2019年11月
【治疗方案】复合维生素B+芳基硫酸酯酶A+骨髓移植
【治疗周期】住院治疗1月，一个月门诊随访
【治疗效果】行走困难逐渐改善，步态较前有明显的好转，行走稳，膝超伸的情况也在日常的行走及家长有意的纠正训练中逐渐改善，但复查头颅MRI，患儿病变范围有缩小的趋势，证明脑硫脂代谢有所改善
一、初次面诊
这位患者是一个2岁的小女孩，在这个美好的认知能力慢慢成长起来的时候，她的母亲发现孩子走路非常不稳，1岁的时候站不稳还想着可以慢慢来，但2岁了和同龄的小朋友相比起来实在是发育得太慢了，仔细观察，孩子站着的时候，膝盖总伸得很直甚至有些向后，整个人也有点稍稍前倾。妈妈说得很隐晦，说她还觉得孩子的智力也比同龄小朋友发育得慢一些，像叫爸爸妈妈都比较晚，妈妈心里总是不踏实，最后还是决定带孩子来看看医生，想搞清楚发育得比较慢究竟是什么原因导致的。
二、治疗经过
我听了孩子妈妈的描述，先给孩子查了生长发育情况，量身高88cm，体重11.5kg，头围46.5cm，胸围44cm，对照小儿体格生长发育标准表格，提示小儿体格的生长发育情况是正常的，没有营养不良或过剩的表现。我思考了一下，想给孩子再神经查体，但由于孩子的配合度比较差，神经查体无法进行。我决定先给孩子查一下头颅MR，观察脑部的发育情况，并查血常规、血生化，查有无感染及电解质紊乱的可能。
检查结果回示头颅MR提示：双侧大脑半球白质及胼胝体可见大片状T1WI低信号、T2WI高信号，T2FLAIR呈高信号，双侧内囊后肢及胼胝体压部病变呈DWI高信号。白质病变部分呈“虎纹样”改变。血常规及血生化未发现明显异常，结合头颅MR结果，我补充完善了尿沉渣试验，果不其然，尿沉渣中含有大量异染颗粒。此时我基本考虑孩子目前的问题就是脑白质营养不良晚期婴儿型，第1期。我建议孩子妈妈办理入院，进一步完善检查明确诊断，并做下一步治疗。孩子妈妈非常紧张，有一段时间说不出话，我将检查结果详细地告知她后，她点点头镇静了下来，抱着孩子收拾东西去办理入院了。入院后我又完善了血白细胞及皮肤成纤维细胞芳香硫酸酯酶A活性的测定，结果为阴性，此时可以确诊这孩子的诊断就是异染色质脑白质营养不良了。
治疗上我首先采取了酶替代疗法，使用人尿液中提取芳香硫酸酯酶A进行静脉输注，补充缺乏的芳香硫酸酯酶A，以改善孩子步态不稳、行走困难、肌张力低等症状，同时口服补充维生素B营养神经，防止脑白质营养不良导致神经纤维萎缩。但是，酶替代疗法只是对症治疗，芳香硫酸酯酶A不能通过血脑屏障，要更好地改善症状，还是需要骨髓移植手段。然而骨髓移植的开展需要等待合适的骨髓供体，而我们能做的只有做好一切准备然后等待，我与家长沟通好病情并努力安抚好家属的情绪。
（MRI：双侧大脑半球白质及胼胝体可见大片状T1WI低信号、T2WI高信号，T2FLAIR呈高信号，双侧内囊后肢及胼胝体压部病变呈DWI高信号。白质病变部分呈“虎纹样”改变。）
三、治疗效果
经过酶替代治疗后，患儿肌张力较前有所提高，行走步态稍有改善，可以直立行走，但仍然不能行走较远的距离。数月后，等到有合适的造血细胞供体，并顺利完成骨髓移植，患儿的行走困难逐渐改善，步态较前有明显的好转，行走稳，膝超伸也在日常的行走及家长有意的纠正训练中逐渐改善，但复查头颅MRI，患儿双侧大脑半球白质及胼胝体仍呈现T1WI低信号、T2WI高信号，T2FLAIR呈高信号，双侧内囊后肢及胼胝体压部病变呈DWI高信号，但同前片相比，范围有缩小的趋势，证明脑硫脂代谢有所改善。
四、注意事项
1、出院后重点关注患儿生长发育与同性别同年龄段相比较的情况，注意肌张力、智力、对外界环境的反应力、情绪、精神状态、进食等情况，有发育迟缓、精神异常或神情淡漠、反应力低下等情况及时就医，复查脑白质情况。
2、除日常生活中要重点关注患儿生长发育情况外，还要定期复查大脑发育情况，观察病情变化。
3、脑白质营养不良预后较差，患者及患儿都需要保持一个积极健康的心理状态面对病情，避免消极情绪，积极配合治疗，有利于病情的好转。
4、脑白质病变与基因相关，建议孩子母亲得做好基因诊断，或在下次妊娠时注意产前检查芳香酸酯酶A活性。
五、个人感悟
异染质脑白质营养不良是脑白质病变较常见的一种，是一种常染色体显性遗传病，对患儿影响较大，预后也很差，因此有此家族史的家庭下一代应做好产前检查，母亲妊娠时产前检查羊水中芳香硫酸酯酶A活性，确诊后应终止妊娠，也有助于减轻给患儿带来的痛苦。
异染色质脑白质营养不良目前没有完全治愈的手段，常见的治疗方法为酶替代疗法及骨髓移植。前者是针对芳香硫酸酯酶A缺乏而导致的硫脂水解异常出现的一系列症状，如行走困难、步态不稳、智力发育迟缓等的对症治疗，但其对脑内的作用甚微，相比之下后者的疗效更明显些。另外，有研究表明成功的基因治疗对这一疾病有根本性治疗的效果，但其投入临床应用还未得到解决。
