医保覆盖不足之下 美国实则千亿级就医账单无处安放

电影《我不是药神》结尾处，曹警官接程勇出狱，告诉他，现在印度格列宁已经没有市场了，因为瑞士格列宁已经纳入医保。

艺术照进现实。2013年，江苏省将格列宁等抗肿瘤治疗药品纳入医保基金支付范围，从而慢粒白血病患者每年的医药费用从7万多元降至不到2万元。

内行看门道。《我不是药神》中，慢粒白血病救命药格列宁价格高昂，患者无力负担，走极端者甚至将自杀作为最后解决方案。故事发生在2002年，彼时，距离我国城镇职工的基本医疗保险建立近4年，已经覆盖了大多数城镇家庭。电影散场后，笔者陷入深思，在中国，医保覆盖从来都不应该只是广度问题，深度之困更难解。

实际上，同样的问题也存在于美国。与老牌欧洲国家“强福利”、富裕东南亚国家“大政府”不同，美国医保体系以市场化方式运作，一张“广而浅”的医保大网在各州铺开。大网之下，是数千亿美元的漏网就医账单。本文将首先探讨美国医保覆盖不足的问题，文末会介绍一些创新企业压缩漏网账单的有益尝试。

美国医保网络已然相当完善

图片由动脉网根据NMES数据整理

就收入水平而言，低收入群里保险覆盖不足比例最高，约为33.3％；就健康状况而言，身体欠佳者保险覆盖不足率为32.3％。

具体而言，39.1％的糖尿病患者、30.9％的高血压患者和29.2％的精神疾病患者没有得到足够的医疗保险覆盖，前述疾病是美国人种最常见的慢性病。

图片由动脉网根据NMES数据整理

研究表明，保险覆盖不足给参保人带来的损害不光是财务，还涉及健康，甚至生命。在兰德健康保险的随机实验中，保险覆盖不足导致低收入的患重病参保者死亡风险增加了21％。此外，2007年的一项全美调查现实，29％高免赔额参保者和16％低免赔额参保者因费用而延迟或放弃护理。

ACA风雨飘摇，尚难解医保覆盖深度之困

文章开头所提到的ACA，帮助美国人有效解决了不保险和欠保险问题，在客观上却加剧了保险覆盖不足。一方面，监管当局允许ACA向获得医保补助的参保人要求共付费和免赔额。另一方面，ACA医保计划的承保比例本身较低。例如，青铜计划涵盖平均医疗费用的60%，白银计划涵盖70%，承保比例最大的黄金计划对医疗费用的平均涵盖也仅为80%。

ACA被视为史上保障力度最大的医改法案，由于增加了联邦和州政府的财政压力，从一开始就遭到很多方面的反对。

图片来自KFF官网

数千亿级漏网账单如何安放？这些尝试值得关注

动脉网进行了一个粗略统计。以2018年为例，美国在职工作人员约为1.3亿人，平均工资43460美元，假设经过人口结构加权后，需要个人负担的医疗费用比率为10%，则全美一年医保漏网账单金额达5600多亿。这个数字尚粗糙，但体量之大，足以引起人们重视。其实，美国已经有一些企业在尝试压缩这一账单。

Advocatia Solution：将更多人链接到保险范围

近日，在凯撒医疗和Village资本共同举办的“Health:US 2018计划”上，有两家初创公司在决赛阶段胜出，其中一家是总部位于芝加哥的Advocatia。

动脉网了解到，“Health:US 2018计划”是一项专门的风险投资计划，旨在培养解决人口老龄化关键问题的早期公司。Advocatia向医院提供工具，以帮助他们救助未参保和保险不足的病人，如让患者了解其提供的财务援助政策。

Advocatia联合创始人Laura Robbins认为，超过2800万人没有获得充足的保险，其中1170万人是有资格参加医疗保健计划的，但他们没有意识到。而后者正是Advocatia的目标人群。

Advocatia的解决方案由Benefit Triage、Benefit Text和InsurNav三个模块构成。Benefit Triage是一个SaaS财务顾问平台，可用于帮助识别患者医保选项的财务援助，优化工作流程并提高所提供服务的报销效率；Benefit Text是一个决策引擎，以短信文本方式与未参保或医保覆盖不足人群即时沟通，从而他们主动筛选可用项目；InsurNav则会嵌入医院网站，让医生和患者更好地了解身边的资源。

TCARE：家庭照护者循证解决方案

TCARE是与Advocatia一起进入“Health:US 2018计划”决赛圈的另一个企业，总部位于威斯康星州麦迪逊，向全美数千万家庭照护者（Family Caregiver）提供智能管理。TCARE的解决方案将家庭照护分成两块，即识别问题和提供资源，通过6个步骤来优化这一无偿就医行为。

图片来自TCARE官网

其中，最关键的是第三步，即在家庭照护人员完成评估后，TCARE通过专门的算法确定最佳治疗目标、社区支撑策略及专业医疗人员优先服务列表，从而让专业医疗人员更好定位就医需求，并整合资源。

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MDSave：Expedia医疗保健版本

MDSave总部位于纳什维尔，由前国会大厦专业游说者（lobbyist）、美国田纳西州前参议员Bill Frist的的技术系统管理员Paul Ketchel于2011年创立。

图片来自MDSave官网

患者需要做的就是输入他们的位置、寻找他们需要的治疗方法，并根据价格、邻近度和医生评分选择最适合他们的治疗方案。为了使用简便，所有费用都捆绑在一起，因此患者不会收到大量包含意外费用的账单。

在国际贸易中，独立的货币政策、固定汇率制度和资本自由流动三者不可能同时发生，被称为“不可能三角”，或“三元悖论”。在医疗服务供给中，“不可能三角”同样存在，即提高医疗服务质量、增加医疗服务可及性和降低医疗服务的价格三者是无法兼顾的。

医保从金融的角度增加了医疗服务可及性，却产生了“广而浅”的问题。未来，唯有技术的创新能够打破医疗“不可能三角”。在前述三个案例中，我们看到，创新者尝试利用互联网技术、人工智能算法来压缩医保漏网费用。尽管成效还不可谓显著，但毕竟在政策之外，为低收入者的就医服务供给打开了新的思路。