再生障碍性贫血诊断与治疗

根据最新的2009英国再障碍诊断指南，结合我国情况和近年来再障碍诊断心得，写了这样的东西供参考。

一、再生障碍的定义

再生障碍性贫血是骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低、全血细胞减少、贫血/出血/感染候补群。传统学认为，在一定的遗传背景下，再障碍作为异质性综合征，原、继发性造血干/祖先细胞(种子)的缺陷、造血微环境(土壤)和免疫(虫子)有可能发生异常。目前，t淋巴细胞功能亢进在原发性获得性再障碍发病机制中占有重要地位，再障碍是t淋巴细胞介绍的以造血系统为目标器官的自身免疫性疾病。南京医科大学第一附属医院血液内科何广胜

如果有明确的化疗、放射治疗史，则为放射/化疗继发性再障碍。先天性再障碍罕见，主要是范科尼贫血(常染色体隐性遗传病)，家庭发病，伴随其他遗传病的表现。

再障碍年发病率为欧美4.7~13.7/106，日本14.7~24.0/106，中国7.4/106，整体亚洲发病率高于欧美发病年龄为10~25岁和>60岁两个发病高峰，无明显男女性别差异。一些病毒感染(如肝炎病毒、微病毒B19等)、应用骨髓毒性药物、接触有毒化学物质、长期或过度暴露在辐射中是再障碍的高风险因素。

二、再次障碍的临床表现

国际上，再次障碍分为重量、轻量，中国相应的分为急性和慢性再次障碍，主要临床表现为贫血、出血和感染。一般没有淋巴结和肝脾肿大。

1.贫血:苍白、无力、头晕、心悸、气短等症状。重型人多进行性恶化，轻型人多进行慢性过程。

2．感染：以呼吸道感染最常见，其次有消化道、泌尿生殖道及皮肤粘膜感染等。感染菌种以革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。急重型者多有发热，体温在39oC以上，个别患者自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。轻者高热比重型很少见，感染相对容易控制，很少持续一周以上。

3．出血：急重型者均有程度不同的皮肤粘膜及内脏出血。皮肤表现为出血点或大片瘀斑，口腔粘膜有血泡，有鼻衄、龈血、眼结膜出血等。深部脏器可见呕血、咯血、便血、尿血，女性有阴道出血，其次为眼底出血和颅内出血，后者常危及患者生命。轻型者出血倾向较轻，以皮肤粘膜出血为主，内脏出血少见。

虽然大多数再障是原发性的，但仔细询问病史和体格检查仍可提供一些先天性再障和继发性再障线索。

范科尼贫血患者一般在3-14岁出现临床症状，但有极少数可能出现在30岁以后。在儿童及年轻的患者如果出现身高、咖啡斑及骨骼的异常常提示可能为范科尼贫血。先天性角化不良患者，中位发病年龄约7岁，有粘膜白癜风、指甲营养障碍和皮肤色素沉着。肝炎相关性再次障碍多在发病前2~3个月有黄疸史和肝炎史。

虽然证据不足，但许多药物和化学物质与再障碍的发病有关。应详细患者发病前6个月内的用药史、化学物及毒物接触史和暴露史。

三、再障诊断与分型

1全血细胞计数、网织红细胞计数、血涂片

再障全血细胞计数表现为两系或三系血细胞减少，成熟淋巴细胞比例正常或相对增加。血红蛋白水平、中性粒细胞绝对值和血小板计数的比例下降，但再障碍初期一系列减少，血小板经常减少。

贫血常伴随网络编织红细胞的减少，多数再障碍是正细胞正色素性贫血，少数可见红细胞和红细胞的不均匀性。中性颗粒细胞无病态造血，细胞浆可见中毒颗粒。虽然血小板的数量减少了，但是涂层中没有异常的血小板。

胎儿血红蛋白水平测量对判断成人再障碍者是否是遗传性也有重要意义。

2骨髓检查

骨髓穿刺和骨髓活检是必要的检查。

多部位(不同平面)骨髓增生减少，脂肪滴多，粒子、红色系统和巨核细胞减少，淋巴细胞和网状细胞、浆细胞比例增加，骨髓小粒子空虚。红色系统可以看到病态造血，不能被诊断为MDS。

骨髓活检至少取2cm标本，显示造血组织减少。骨髓活检能评价细胞比例、残留造血组织状况、骨髓浸润、骨髓纤维化等是很重要的。许多再障碍表现为全切片增生减少，少数可见局炉性增生炉。再障碍患者骨髓活检中网硬蛋白不增加也没有异常细胞。

3诊断与分型

诊断:(1)全血细胞减少，网络编织红细胞。