血管性血友病的治疗和预后
血液内科编辑
博禾医生
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一、DDAVP(1-去氨基-8-D-精氨酸血管加压素):半合成抗利尿激素。在正常人中给以DDAVP可使第Ⅷ因子和vWF水平明显升高约4个小时。其作用机制是促进内皮细胞释放贮藏的vWF和第一因子。DDAVP也促进组织型纤维溶解酶原活化剂(t-PA)和组织型纤维溶解酶原活化剂的抑制剂(t-PAI)的释放。1型vWD输注DDAVP后1-3小时内，比正常更大分子量的多聚体释放进入血液循环，使FⅧ：C，vWF：Ag和vWF：Ricof上升到原有基础水平的3-5倍，并在许多病例中使出血时间恢复正常，在轻度或中等度出血时可使用DDAVP，也可作为手术患者的预防治疗，DDAVP第1次使用第Ⅷ因子和vWF上升最高，第2次使用比第1次低20%左右，因此连续每天用药其释放的第Ⅷ因子和vWF逐日减少。一般在连续使用4日左右后应停用1-2日。在使用期间应对FⅧ：C、vWF：Ag和vWF：Ricof进行监测以观察治疗反应。也应准备第Ⅷ因子浓缩物或冷沉淀以备输注。1型vWD患者中约80%有良好的疗效反应。对于3型vWD，DDAVP的治疗不能提高vWF水平。因为这种类型的患者没有储藏vWF。输入冷沉淀后，第一个因子和vWF恢复正常后，如果出血时间没有纠正的话，加入DDAVP可以缩短出血时间。2A型vWD对DDAVP的治疗反应不如1型，因为用药后vWF大分子量多聚体没有明显增加并且很快恢复到治疗前水平。有些患者可以有短时间的第一次因子和vWF的上升和出血时间的缩短。少数患者可以达到正常止血要求，并出现大分子量多聚体。在2A型患者中治疗反应的判别可能与其vWF分子缺陷的差别有关。2B型vWD禁止DDAVP，从储藏部释放高分子量vWF，增加GPIb的亲和力，血小板的自发聚集和进一步减少。该型应用输注冷沉淀和第一因子浓缩物治疗。2M型和2N型vWD使用DDAVP可能有部分反应，但一般没有1型vWD的良好反应，与释放的vWF仍有分子缺陷有关。也就是说，DDAVP治疗不同类型的vWD治疗效果的差异很大，在决定治疗方案之前，了解个人患者对DDAVP的治疗反应和治疗中的出血时间、FF:c、vWF:Ag和vWF:Ricof很重要。DDAVP常静脉给药，每次剂量0.3-0.4μg/kg，每日1次；出血严重或手术患者，每日2次。也可用于鼻内用药或皮下注射用药，每次0.2μg/kg，疗效与静脉用药类似。静脉给药一次剂量不超过20μg一般无严重副作用。常见的副作用有血管扩张引起的发热感、脸部发红、刺痛感和头痛。在老年患者和儿童进行液体补充治疗时需要注意稀释性低钠血症。少数患者曾发生过急性血栓形成。由于DDAVP也释放t-PA，理论上应合用纤溶抑制药以预防纤溶的发生。但实际使用中除拔牙、广泛的皮肤粘膜手术、慢性月经过多以及反复发作的鼻衄，不用纤溶抑制药。二、替代治疗:DDAVP无疗效反应的患者和严重出血或手术治疗DDAVP疗效差的患者。可采用第一种因子浓缩物或冷沉淀，也可采用纯vWF制剂。原则上，应该选择第一个因素和vWF的制剂，因为vWD不足不仅是第一个因素，而且主要是正常的vWF不足。高度纯化的第一个因素制剂因为vWF的治疗效果不如冷沉淀和低纯度的第一个因素。应采用灭活病毒制剂，避免肝炎和HIV病毒感染。严重出血的患者或手术的患者应每天至少一次。剂量应达到正常止血机制的要求。可用vWF：Ag测定监测，也可采用FⅧ：C和出血时间监测治疗反应，并用FⅧ：C水平来计算所需替代治疗制剂的用量（表4）。替代治疗使第因子和vWF水平恢复正常并不困难，但出血时间有些患者无法完全恢复正常。血小板减少严重病例可输入血小板。另类治疗主要用于3型和2型vWD，1型vWD严重出血或手术，DDAVP疗效不佳时使用。替代治疗的副作用主要是输注反应，但一般反应轻，不常发生。采用灭活病毒制剂，肝炎和HIV感染是安全的。另一种可能是产生抗vWF抗体。在重型(3型)vWD和1型vWD反复长期使用替代治疗的患者中，约10%发生了抗vWF抗体。产生抗体的患者及时清除输入的vWF，严重降低治疗的有效性。患者出血的症状比抗体前恶化。这些患者再次进行替代治疗可能会出现过敏反应和抗体回忆反应。输注血液制品前使用氢化考试的松和抗组织胺类药物可以减少过敏反应的发生。大量静脉用丙种球蛋白(IVIG)成功用于获得性vWD患者，可以维持上升的第一个因素和vWF活性2~3周。在第Ⅷ因子和vWF正常期间，也曾成功地进行过外科手术。IVIG用法为每日1g/kg，连用2日。在严重出血或危及生命出血的患者中，使用蛋白A-琼脂糖层析柱在体外免疫吸附抗体也成功地降低了抗体的滴度。降低抗体滴度后使用替代治疗效果好，血浆替代也是降低抗体滴度的治疗方法。三、雌激素:雌激素或口服避孕药多用于治疗vWD女性患者月经，可增加第三因素和vWF血浆水平。妊娠期间，vWD患者常具有正常的FⅧ：C，vWF：Ag和vWF：Ricof.在1型vWD妊娠患者，第Ⅷ因子和vWF活性常可升高约50%.这些患者分娩时常不需要任何特殊治疗。但是，f:c在30%以下的患者和2型vWD患者在分娩前需要预防治疗。产后出血可能延长到产后一个多月。有些患者需要替代治疗预防，产后几天内的产后出血可能会比较快的恢复到怀孕前的子和vWF怀孕前的水平。医生。学教育网搜集整理四、其他治疗：纤溶抑制药如6-氨基已酸，偶可用于预防DDAVP诱发纤溶。在局部发生过量出血时（如拔牙后），可用6-氨基已酸，凝血酶、止血纤维等作为局部止血药使用。大多数vWD患者预后良好，疾病随着年龄增长有症状减轻的趋势。3型患者在正确治疗的情况下，生活质量和寿命大幅度提高。
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