代谢性酸中毒

概述

简介：

代谢性酸中毒是在不同器官、系统中都可能出现的一系列代谢变化，是人体基本病理过程之一，也是临床上最常见类型的酸碱平衡失调。当人体血浆中HCO3-降低，血液PH值降低时就发生了代谢性酸中毒。

就诊科室：

内科、急诊科

临床症状：

呼吸深而快，心率加快，血压下降，乏力，头痛，嗜睡等。

治疗原则：

针对病因进行治疗，补液补碱，处理并发症。

严重性：

严重者易导致心力衰竭，神志不清、昏迷，呼吸衰竭或呼吸停止。

是否医保：

是

流行病学：

代谢性酸中毒主要见于酸性物质产生过多，排出过少，（AG增高型代谢性酸中毒）或HCO3-丢失过多（高氯性酸中毒）的患者。

病因

病因：

1、酸负荷过多：各种原因导致体内固定酸生产过多，酸超负荷使HCO3因中和H+而降低。

（1）乳酸性酸中毒：是引起代谢性酸中毒的常见原因。正常情况下，乳酸是由丙酮酸，在乳酸脱氢酶LDH的作用下，经NADH加氢转化而成。当此过程发生障碍，体内乳酸过量堆积，即可导致代谢性酸中毒。

（2）酮症酸中毒：酮症酸中毒为乙酰乙酸及β-羟丁酸在体内特别是细胞外液的积聚，还伴有胰岛素降低，胰高血糖素、可的松、生长激素、儿茶酚胺及糖皮质激素等不同程度的升高，是机体对饥饿的极端病理生理反应的结果。

（3）肾功能受损时排酸障碍导致：如尿毒症性慢性肾功能衰竭患者当GFR降至20～30ml/分钟以下时，高氯性代谢性酸中毒可转变为高AG性代谢性酸中毒，为尿毒症性有机阴离子不能经肾小球充分滤过而排泄以及重吸收有所增加所致。

（4）外源性酸摄入过多：主要为水杨酸类及醇类有机化合物，包括甲醇、乙醇、异丙醇等。大量服用水杨酸类，特别同时服用碱性药，可以使水杨酸从胃中大量吸收，造成酸中毒。

2、碱性物质丧失过多：在一些疾病，如严重腹泻、十二指肠引流、肠瘘时，大量碱性消化液流失，导致大量碳酸氢盐丢失。近端肾小管性酸中毒，应用碳酸酐酶抑制剂也可导致代谢性碱中毒。

3、其他原因：高钾血症、血液稀释等。

症状

典型症状：

1、心血管症状：

对心率的影响呈双向性。严重酸中毒可以伴随心律失常，心动过速或过缓，主要表现为持续性静脉收缩。

2、呼吸道症状：表现为呼吸加快加深，典型者称为Kussmaul呼吸。

3、消化道症状：可以出现轻微腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。

4、神经精神症状：表现为乏力、头痛、嗜睡、感觉迟钝、木僵，严重者神志不清、烦躁不安、昏迷。

早期症状：

较轻，可无明显症状。

中期症状：

呼吸深快，心率加快，腹泻，恶心，呕吐，疲乏、嗜睡或烦躁。

晚期症状：

呼吸肌收缩明显，呼吸频率可达40～50次/分，呼气有烂苹果酮味，眩晕或昏迷。

并发症：

1、高钾血症：在给碱纠正酸中毒时，H+从细胞内移至细胞外不断被缓冲，K+则从细胞外重新移向细胞内从而使血钾回降，个别原有低钾的患者甚至出现严重致命的低血钾。

2、代谢性碱中毒：可见于肾功能衰竭患者因频繁呕吐而大量丢失酸性胃酸；剧烈呕吐伴有严重腹泻的患者。

3、营养不良：酸中毒可使蛋白分解增多，造成营养不良。

4、代谢性骨病：在纠正酸中毒时，有时可因游离改为Ca2+的下降而产生手足搐搦。血pH值下降可抑制肾脏1α-羟化酶，使活性维生素D3产生减少。长期骨骼内钙盐被动员出外，可以导致代谢性骨病。

诊断

诊断依据：

根据患者病史、典型临床症状结合实验室检查HCO3-<21mmol/L和PH<7.35全面诊断，动态分析。

相关检查：

1、血气分析测定：通过血气分析可获得血PH，PCO2、SB、AB、BB、BE等各项数值，基本上可以明确各种单纯型和混合型酸碱平衡紊乱。代谢性酸中毒提示为PH降低，SB，AB，BB，BE原发性减少并且AB等于SB，PCO2代偿性降低。

2、阴离子间隙AG测定：代谢性酸中毒AG值提示正常或增高，但不会降低。AG正常时为高氯血症性代谢性酸中毒，AG增高时为正常血氯性代谢性酸中毒。

3、阴离子间隙AG值较高：会有引起乳酸中毒的疾病或因素存在，外源性补充HCO3-不能使血浆HCO3-浓度稳定升高，提示体内酸不断产生，高度怀疑乳酸酸中毒的情况下，测定血浆乳酸水平，超过4mmol/L即可诊断乳酸酸中毒。

鉴别：

1、糖尿病酮症酸中毒：代谢性酸中毒的症状均可见于酮症酸中毒，但糖尿病酮症酸中毒可并发高血糖、高血酮、高尿酮。糖尿病酮症酸中毒的病理过程中可存在单纯代谢性酸中毒。

2、乳酸性酸中毒：代谢性酸中毒的症状均可见于乳酸性酸中毒，但乳酸性酸中毒可并发过量运动、癫痫发作、严重休克、心脏骤停、哮喘等，乳酸性酸中毒的病理过程中可存在单纯代谢性酸中毒。

3、尿毒症酸中毒：病理过程中可出现代谢性酸中毒。尿毒症酸中毒血红蛋白在80g/L下，多数仅有40～60g/L，尿常规检查可见尿渗透压降低至450mOsm/kg以下，比重在1.018以下，尿少，多在1000ml/天以下。肾功能检查可见肌酐清除率下降，血肌酐不升高。当肾肌酐清除率<25ml/min时，血肌酐会明显升高，并出现代谢性酸中毒并发。

治疗

治疗方针：

代谢性酸中毒的治疗最重要的是明确和处理引起酸中毒的原发疾病，对基本疾病进行治疗，包括控制感染，纠正循环障碍，改善组织灌注，供应充足能量等。

急症治疗：

急性而严重的酸血症PH值<7.1，需补液补碱治疗。

对症治疗：

1、D-乳酸酸中毒：给予低碳水化合物饮食以及抗生素治疗。

2、糖尿病酮症酸中毒：应及时输液、胰岛素、纠正电解质紊乱。

3、酒精性酮症酸中毒：生理盐水即可纠正，同时需补充钾、磷、镁和维生素等。

4、甲醇中毒：尽早进行血液透析或腹膜透析。

5、水杨酸造成的酸中毒：乙酰唑胺，醋氮酰胺在水杨酸中毒时，尤其在患者合并HCO3-水平过高时尤为适用。

6、尿毒症性代谢性酸中毒：需给予一定的外源性碱性物质，使血HCO3-缓慢回升至20～22mmol/L左右，以减轻骨的病变。胃肠道丢失HCO3-造成的酸中毒，补充NaHCO3治疗常可获得明显效果。应注意钾盐的补充。

药物治疗：

轻症仅需补液即可缓解，重者需补碱，碳酸氢钠一般口服即可，必要时静脉输入。低钾者应及时补充，对于严重低钾，应先纠正低钾再纠正酸中毒。

预后情况：

本病并非独立疾病，预后主要由引起该病的原发疾病轻重而定。轻者预后良好。重症并发合并症者预后不良。

饮食

饮食建议：

1、食用适量碱性水果或蔬菜，如葡萄、海带汤、香蕉、苹果、卷心菜等。

2、食用流质食物，如米粥、面汤、果汁等。

3、还可以食用一些偏碱性的食物，如番茄、牛奶、大豆、豆腐、黄瓜、茄子、莲藕、洋葱等。

饮食禁忌：

1、忌食用辛辣或辛辣的食物，如辣椒、胡椒和胡椒等。

2、减少酸性食物的摄入量，如甜点、鸡肉、猪肉等。

3、忌食用易于使血糖迅速升高的食物，如白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、果酱、冰淇淋等。

4、忌食用易使血脂升高的食物，如牛油、羊油、猪油、黄油、奶油、肥肉，对富含胆固醇的食物，更应特别注意，应该不用或少用。

预防

预防：

1、做好个人饮食卫生：孕妇一定要注意日常饮食、饮水卫生，饭前饭后、便前便后要洗手，及时消灭苍蝇，用餐后应及时将杯盘碗筷清洗消毒，生吃果蔬一定要洗净。

2、应吃熟食：食品加工要生熟分开，冰箱中牛奶、肉、鱼、禽以及蔬菜等食物进食前一定要烧熟、烧透。

3、不吃剩饭剩菜：每餐将饭菜尽量吃完，避免食用剩菜、剩饭，如食物腐败变质，千万不能再食用。

4、不生吃海鲜，少吃街边小吃：海鲜类食品不要生吃，街头烧烤的羊肉串等食品也要少吃。