慢性肾小球肾炎

概述

简介：

慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，是由多种不同病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，具有肾功能恶化倾向和最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。

就诊科室：

肾内科

临床症状：

呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭。

治疗原则：

积极控制高血压，减少蛋白尿；限制食物蛋白及磷入量；酌情应用糖皮质激素和细胞毒药物；避免加重肾脏损害的因素等综合治疗。

流行病学：

慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄，但以青中年为主，男性多于女性。

严重性：

慢性肾小球肾炎的严重程度与很多因素相关，部分患者病情来势凶猛，出现大量的尿蛋白，甚至在短期内出现肾小球的新月体的形成，造成肾功能衰竭，或长年累月的病情发展，最终造成肾衰，甚至尿毒症。

是否医保：

是

重要提醒：

高血压是加速肾小球硬化，促进肾功能恶化的重要因素。血压控制到理想水平：尿蛋白1g/d，血压应控制在125mmHg~75mmHg以下；尿蛋白1g/d，血压可控制在130mmHg~80mmHg以下。

病因

病因：

慢性肾炎的起始因素仍为免疫介导性炎症，但病变慢性过程中非免疫非炎症因素可能起重要作用。临床绝大多数慢性肾炎系其他病理类型肾小球肾炎，如系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病等，直接迁延发展的结果，少数由急性肾炎不愈直接迁延而来，或临床愈后若干年重新出现慢性肾炎的一系列表现。

1、系膜毛细血管性肾炎：约20%～30%患者可起病于上呼吸道感染后，临床表现及其特点为约50%病人为明显的肾病综合征，约30%病人为无症状性蛋白尿，约20%～30%起始表现为急性肾炎综合征。

2、膜性肾病：患者40岁以上多见，起病往往较隐匿，临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症等，或无症状、非肾病范围的蛋白尿，少量镜下血尿，部分病人伴高血压和/或肾功能损伤，出现双下肢或颜面水肿等。

症状

典型症状：

呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现可有不同程度肾功能减退，病情时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭。血压可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度受损时肌酐清除率下降或轻度氮质血症，这种情况可持续数年，甚至数十年，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现如贫血、血压增高等，进入尿毒症期。

早期症状：

患者伴有乏力、倦怠、腰部疼痛、胃纳差，容易被忽视。

中期症状：

1、水肿：大约90%的病人可出现水肿，轻者晨起后见眼睑浮肿，重者水肿可延及全身，甚至出现胸腔积液、腹腔积液。

2、血尿：约40%的病人因发现尿液呈洗肉水样(肉眼血尿)而求医，部分病人在就医后化验尿液时发现有红细胞也就是镜下血尿。

3、蛋白尿：病人的尿液中可以出现不同程度尿蛋白。

4、继发性高血压：部分急性肾小球肾炎病人因出现头晕、头痛、记忆力明显下降。

晚期症状：

1、胃肠道的症状。毒素刺激胃肠道，出现恶心、呕吐，患者不想吃饭，这是很多患者前来就诊的症状，就诊时才发现已是肾功能衰竭。

2、因肾功能衰竭会引起肾性贫血，严重的贫血时，患者是没有力气的，无精打采的，甚至走路、爬楼也困难。

3、因肾脏排泄水分能力下降，导致大量的水分积聚在体内，患者就会出现双下肢、双侧脚踝、双侧脚背等部位的浮肿，还可能会出现颜面部的浮肿。

其他症状：

部分患者因感染，劳累呈急性发作，或服用肾毒性药物后病情急骤恶变，经及时去除诱因和适当治疗后病情有一定程度缓解，但也可能由此进入不可逆的慢性肾衰竭。

并发症：

1、感染：感染作为恶性刺激因素，常诱发慢性肾炎急性发作，使病情进行性加重，长期蛋白尿导致蛋白质大量丢失、营养不良、免疫功能紊乱易并发各种感染。如呼吸道感染、泌尿道及皮肤感染等。

2、原发性肾小球肾病：慢性肾炎与原发性肾小球肾病在临床表现十分相似，但慢性肾炎多见于青壮年，常有血尿，出现高血压和肾功能减退较多，尿蛋白的选择性差。而原发性肾小球肾病多见于儿童，无血尿、高血压、肾功能不全等表现，尿蛋白有良好的选择性。

3、高血压：慢性肾炎肾功能不全期，常出现严重的心血管并发症，如高血压、动脉粥样硬化、心肌病、心包炎以及肾功能不全等，其原因主要是慢性肾炎肾功能不全期本身发展过程代谢异常引起的。

诊断

诊断依据：

凡尿化验蛋白尿、血尿、管型尿异常、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害，均应考虑慢性肾炎的诊断，但需除外其他慢性肾脏疾病如慢性肾盂肾炎或继发于全身性疾病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜的肾小球损害。肾穿刺活检可明确诊断。

相关检查：

1、尿常规检查：常有轻、中度蛋白尿，同时伴有血尿，红细胞管型，肉眼血尿少见，多为镜下持续性血尿。

2、血液检查：早期变化不明显，肾功不全者可见正色素、正细胞性贫血，血沉明显加快，血浆白蛋白降低，血胆固醇轻度增高，血清补体C3正常。

3、肾功能检查：①内生肌酐清除率和酚红排泄轻度下降，尿浓缩功能减退。②血清尿素氮和肌酐早期基本正常，随病情加重BUN，Scr逐步增高，当其高于正常值时，证明有效肾单位已有60%～70%受损害。对肾功能不全，尤其是尿毒症的诊断更有价值。

4、B超：早期双肾正常或缩小，肾皮质变薄或肾内结构紊乱，B超检查可帮助排除先天性肾发育不全，多囊肾和尿路梗阻性疾病。

5、肾穿刺活检：根据其病理类型不同，可见相应的病理改变。

鉴别：

1、慢性肾盂肾炎：起病也比较隐匿，症状可不明显，后期也可出现高血压、肾功能不全表现。以下几点可以帮助鉴别：①慢性肾盂肾炎多见于育龄期女性，多有尿路感染病史；②尿中白细胞较多，或可见白细胞管型，但尿蛋白多为弱阳性到阳性之间；尿细菌培养阳性；③肾功能损害多以肾小管损害为主，表现为尿浓缩能力下降，如多尿，低比重尿等。

2、急性肾炎：常在感染后2～4周发病，一般无贫血和肾功能异常，肾盂造影也多无异常。

3、原发性高血压：多有长期高血压病史，无贫血表现，尿蛋白和肾功能损伤多出现在高血压数年或数十年后，并多伴有血脂升高等。

4、继发性肾小球肾炎：继发于全身性疾病的肾小球损害，如糖尿病肾病，过敏性紫癜肾炎，狼疮性肾炎。结合病史，各自临床表现和相关实验室检查鉴别一般不准。

治疗

治疗方针：

防止或延缓肾功能恶化、防治严重合并症。积极控制高血压，减少尿蛋白；限制食物蛋白及磷入量；酌情应用糖皮质激素和细胞毒药物；避免加重肾脏损害的因素等综合治疗。

日常护理：

1、适当的锻炼，提高机体免疫力。

2、对有明显水肿，大量蛋白尿，血尿，高血压或合并感染，心力衰竭，肾衰竭，急性发作期病人，应限制活动，卧床休息，以利于增加肾血流量和尿量，减少尿蛋白，改善肾功能，病情减轻后适当的增加活动量，但应避免劳累。

营养治疗：

1、若肾功能减退应给优质低蛋白低磷饮食，0.6~0.8g/(kg.d)，其中50%以上为优质蛋白。限盐3~4g/d。低蛋白饮食时，适当增加碳水化合物和脂肪饮食热量中的比例，以满足机体生理代谢所需要的热量，避免发生负氮平衡。控制磷的摄入。

2、同时注意补充多种维生素及锌，因锌有刺激食欲的作用。

原发病治疗：

积极控制高血压，减少尿蛋白，高血压和尿蛋白是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压和减少尿蛋白是两个重要的环节。慢性肾炎常有钠水潴留引起容量依赖性高血压，故高血压患者应限盐NaCl<6g/d；可选用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪。

药物治疗：

1、糖皮质激素和细胞毒药物，鉴于慢性肾炎包括多种疾病，故此类药物是否应用，宜区别对待。但患者肾功能正常或仅轻度受损，肾脏体积正常，病理类型较轻如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等，尿蛋白较多，如无禁忌者可试用，无效者逐步撤去。

2、抗凝、纤溶及抗血小板解聚药物，可抑制纤维蛋白形成、血小板聚集，降低补体活性，但疗效不肯定。

3、ACEI和/或ARB类药物，根据病情可调整剂量，以降低血压，减少蛋白尿，保护肾功能，但应该监测电解质及肾功能。如伴有高血脂症，可口服博占同。如肾功能异常，肌酐值高，可口服尿毒清冲剂。

其他治疗：

避免加重肾脏损害如感染、劳累、妊娠及肾毒性药物如氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸中药等可能导致肾功能恶化的因素。

预后情况：

慢性肾炎病情迁延，病变均为缓慢进展，最终发展至慢性肾衰竭，病变进展速度个体差异较大。

根治性：

一般情况下慢性肾小球肾炎是不能根治的，治疗程度取决于患者病情的一个严重程度，是否采取有效的一个延缓。慢性肾炎大部分病情迁延，进展比较缓慢，能找到好的治疗方法，慢性肾炎病情不会进展到尿毒症。

饮食

饮食调理：

1、水肿少尿者应限制钠、水的摄入，食盐摄入量为3～4g/d，每日进水量不超过1500ml。

2、低蛋白，低磷饮食可减轻肾小球内高压，高灌注及高滤过状态，延缓肾功能减退，宜尽早采用富含必须氨基酸的优质低蛋白饮食如鸡肉、牛奶、瘦肉等，蛋白质的摄入量为0.6～0.8g/(kg.d)，低蛋白饮食亦可达到低磷饮食的目的。

3、补充多种维生素及锌，适当增加糖类和脂肪的摄入比例，保证足够热量，减少自体蛋白的分解。

饮食建议：

慢性肾脏病患者真正需要改变的是饮食的结构，适当减少蛋白的摄入量，增加优质蛋白的比例，且必须保证总热量的摄入要达标。

饮食禁忌：

1、限制食盐：水肿和血容量、钠盐的关系极大。每1克盐可带进110毫升左右的水，肾炎患者如进食过量的食盐，而排尿功能又受损，常会加重水肿症状，血容量增大，造成心力衰竭，故慢性肾小球肾炎必须限制食盐，给予低盐饮食。每日盐的摄入量应控制在2～4克以下，以防水肿加重和血容量增加，发生意外。

2、限制含嘌呤高及含氮高的食物：为了减轻肾脏的负担，应限制刺激肾脏细胞的食物，如菠菜、芹菜、小萝卜、豆类、豆制品、沙丁鱼及鸡汤、鱼汤、肉汤等。因为这些食物中含嘌呤高及含氮高，在肾功能不良时，其代谢产物不能及时排出，对肾功能有负面影响。

3、忌用强烈调味品：强烈调味品如胡椒、芥末、咖胆、辣椒等对肾功能不利，应忌食。味精由于多食后会口渴欲饮，在限制饮水量时，也应少用味精。

其他注意

1、优质蛋白总量不能多，一定要适量，否则人体就会缺少蛋白质，特别是蛋白尿比较严重的患者更加要注意。每天具体应该吃多少量由病情和自身的营养情况决定，可以询问主诊的医生。

2、慢性肾脏病患者肉蛋奶类的分量已经减少了，有的还要减少主食的分量，就只能通过多吃些青菜，必要时增加麦淀粉类食物含极少量蛋白质来维持热量，以保证人体各种生命活动所需的能源。

预防

预防：

1、预防感染避免劳累，出现感染，尤其是反复呼吸道感染，应及时医治以防病情加重。

2、应戒烟、戒酒，适当锻炼，可以增强身体的抵抗力。

3、避免使用对肾脏有损害的药物，以免加重肾脏功能的恶化。

4、要定期做健康的检查，如发现危险因素建议要及时的避免。

5、对于有高血压、糖尿病慢性疾病的患者，建议要积极的治疗，避免诱发慢性肾小球肾炎的疾病出现。