骨结核

概述

简介：

骨结核是由结核杆菌侵入骨或关节而引起的破坏性病变，发病部位多数在负重大、活动多、容易发生劳损的骨或关节。

就诊科室：

骨科

临床症状：

出现低热、盗汗、消瘦等全身症状，骨关节处有红肿热痛，功能障碍等。

治疗原则：

早期诊断，增加全身抵抗力，消除局部病灶。缩短疗程，减少残疾，防止并发症。

流行病学：

1.发病率55/10万，570万患者，每年32万人死于结核。

2.约95%的骨关节结核继发于肺结核。

3.骨关节结核好发于儿童及青少年，30岁以下的病人占80%以上。

4.骨关节结核以脊柱结核最多见，约占40~50%。

严重性：

未及时治疗，可引起骨关节功能障碍甚至瘫痪，影响生活质量。

是否医保：

是

重要提醒：

规范抗结核治疗，营养支持，减少残疾发生率。

病因

病因：

由于结核杆菌通过血液传播达到骨关节中，在局部进行繁殖，从而出现局部的脓肿，对骨关节进行破坏，患者会出现消瘦、盗汗、乏力等一些结核中毒症状。最好发部位是脊柱，其次是髋、膝、足、肘、手等。

症状

典型症状：

1.功能障碍：患者的关节功能障碍较疼痛出现早。各关节常被迫处于强迫体位：如肘关节半屈曲位、髋关节屈曲位。颈椎结核常出现两手托下颌，胸椎或腰椎结核者可致弯腰困难，拾物试验阳性。

2.肿胀：早期无明显表现；随病程进展，颈部、背部、腰三角、髂窝和腿根部等可出现冷脓肿。椎旁脓肿增大并沿肌肉间隙移行至体表，出现皮肤潮红，皮温增高，甚至穿破皮肤形成窦道。同时患者多出现低热，局部疼痛加重。

3.疼痛：早期多为偶然的关节疼痛，逐渐加重并转为经常疼痛，活动时疼痛加重有压痛，疼痛可放散至其他部位；待病变发展刺激或压迫其邻近的神经根，如腰椎结核的出现肋间神经痛；腰椎结核刺激或压迫腰丛神经引起腰腿痛；单纯骨结核或滑膜结核发展为全关节结核时疼痛加重。

4.畸形：随着病变发展，骨关节和脊椎骨质破坏，关节活动进一步受限而出现畸形，脊柱结核多出现成角后凸畸形，患肢出现病理性脱臼或肢体短缩等。

并发症：

1.周围脓肿或流注性脓肿。

2.窦道，合并混合感染。

3.内脏淀粉变性、肝肾功能衰竭、贫血等。

4.病理性脱位、半脱位，病理性骨折。

5.关节畸形、强直。

6.肢体缩短：儿童骨骺受侵袭所致。

7.瘫痪：脊髓受压所致。

诊断

诊断依据：

1.临床表现：全身症状包括低热、盗汗、消瘦、骨关节处有红肿热痛表现。

2.病史：既往结核史、家族结核史、结核病人接触史。

3.影像学的表现：X线平片、CT、磁共振等出现相关阳性表现。

4.实验室检查：5岁以下儿童结核菌素阳性、痰培养结核杆菌的检出、血沉加快。血清结核菌素纯蛋白衍生物或结核菌素试验阳性。

5、脓肿液或关节腔穿刺液涂片、培养，血清结核菌素纯蛋白衍生物特异性抗体IgG、结核杆菌DNA阳性有助于诊断。

相关检查：

影像学检查：

1.X线检查：患肢可有骨质破坏、关节间隙狭窄、周围软组织肿胀表现，还可合并感染和机化。

2.CT检查：骨质破坏多发，可形成冷脓肿，部分脓肿边缘增强后见环行强化；软组织内可见钙化或死骨。

3.磁共振检查：可表现为椎体骨质破坏，椎间隙破坏，可见椎旁及硬膜外脓肿，增强后脓肿壁呈环行强化，后纵韧带线样强化。

实验室检查：

1.血常规：正常或轻度贫血，多发病灶或长期合并继发感染者，可出现严重贫血。白细胞计数可正常或增高，混合感染者白细胞明显增加。

2.血沉：活动期血沉加速，也可正常。病变静止或治愈者血沉将逐渐趋于正常，对随诊有意义，但特异性较差。

3.结核菌素试验：对15岁以下儿童早期诊断有临床意义。由阴性转阳者，提示最近新发感染。

也可表现为假阴性。

4.病理组织检查：在滑膜、囊样病灶处取活体组织，进行结核杆菌培养，聚合酶链反应检测所需时间较短，阳性率高。

鉴别：

1.类风湿关节炎：本病常累及手足小关节，关节受累对称多发，无寒性脓肿或窦道，血清类风湿因子常呈阳性。

2.化脓性关节炎：急性期全身症状很严重，关节穿刺液培养较易诊断。

3.化脓性椎间盘炎：化脓性椎间盘炎临床上可有腰痛、发热、白细胞升高等感染的表现，发病较急，CT上较早出现椎间隙狭窄，骨破坏周围可见硬化，X线平片可见化脓性病变的硬化及吸收，脓肿多局限于椎体两侧，钙化较少。

4.脊柱转移瘤：脊柱转移瘤多见于老年人，一般有原发病灶，病变椎体破坏常呈跳跃性，附件多受累，椎间隙基本正常，椎旁无脓肿、死骨形成，病椎旁软组织肿块较局限。测量多个CT值，结核干酪样钙化CT值高于残留骨片和死骨，较难鉴别。

治疗

治疗方针：

早期诊断、早期治疗。治疗的目的是要求增加全身抵抗力，消除局部病灶。缩短疗程，减少残疾，防止并发症，争取早日康复。全身疗法与局部疗法相结合，非手术疗法与手术疗法相结合。

日常护理：

1.心理疏导：了解患者的思想及生活情况，消除患者对疾病的恐惧心理和悲观情绪，耐心解释用药目的，使患者能够积极配合治疗。

2.活动指导

(1)根据患者情况决定活动量，适当进行户外活动，烦躁不安的患者要加强防护措施，防止意外发生。

(2)充分休息，保持肢体功能位，进行肢体康复训练，降低致残率；定时翻身、侧卧、拍背、吸痰，口腔清洁，防止褥疮。

(3)进食困难者注意补液，维持水电解质平衡。监测患者每日热卡摄入量，及时给予适当调整。

环境病室光线柔和，减少噪音，避免强光刺激，病室通风，保持室内空气新鲜。

对症治疗：

1.高热：物理降温为主，药物降温为辅，控制体温至正常。

2.呼吸道阻塞缺氧：吸痰、给氧。

3.呼吸衰竭：气管切开、气管插管。

4.支持治疗、营养治疗：纠正水电解质紊乱，营养支持，重者亦可行肠外或肠内营养疗法。

药物治疗：

常用抗结核药：异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸﹑乙胺丁醇﹑卡那霉素﹑利福平﹑及吡嗪酰胺等。为了避免耐药菌株产生，通常联合应用3种或4种药物。需要遵循早期、规律、联合、全程治疗原则，一般应用药一年以上。

手术治疗：

1.病灶清除术：

适应证：骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成，窦道流脓经久不愈者。

注意事项：术前要应用抗结核药物2～4周。

2.关节融合术：

适应证：全关节结核破坏严重者形成骨性强直愈合、单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳者。这种手术常用于成人的全关节结核。

注意事项：评估手术风险，术前应用抗结核药2～4周。

3.关节切除术关节切除术及截骨术：

适应证：关节严重破坏者，常用于肘关节，可保留屈伸功能。

手术禁忌证：

1、有其他脏器结核性病变尚处于活动期者。

2、有混合性感染、体温高、中毒症状明显者。

3、合并有其他重要疾病难以耐受手术者。

术后护理：

监测生命体征，观察呼吸有无困难缺氧，鼓励病人有效咳嗽排痰，雾化，可适当翻身拍背。应用有效抗生素。长期固定的病人指导其锻炼，协助瘫痪病人锻炼，按摩肌肉、关节。

其他治疗：

1.局部制动：包括牵引疗法、夹板或石膏绷带制动，使肢体位置保持在功能位。制动可减少病区活动，免除负重，缓解疼痛，有利于修复。牵引还可以纠正挛缩畸形及缓解痉挛。

2.脓肿处理：较大的脓肿应及早行排脓术。排脓的方法有穿刺排脓及切开排脓2种方式。切开排脓往往与病灶清除术同时进行。

预后情况：

1、经过积极正确的治疗，大多数骨关节结核病人预后良好。单纯脊柱结核的治愈率达95%，合并截瘫的治愈率达80%~90%。

2、若迁延不愈，可表现为病变复发、窦道形成、关节脊柱畸形及晚发截瘫。

饮食

饮食建议：

1.进食高蛋白、高营养、易消化的食物，以增强机体抵抗力，改善全身状况。

2.保证足够热量摄入，按患者热量需要制定饮食计划，补充维生素和无机盐。必要时给予营养支持疗法。

3.注意食物的调配，增加患者食欲。

饮食禁忌：

避免食用辛辣刺激、生痰食物。

预防

预防：

1、积极治疗肺结核、肠结核等原发结核病灶。

2、适龄接种卡介苗，以预防本病发生。

3、增强自身抵抗力。

4、隔离传染人群。