尿毒症病人用药需要谨慎

尿毒症病人用药确实需要谨慎，主要与肾功能严重受损导致药物代谢能力下降有关。尿毒症患者用药需严格遵医嘱调整剂量或禁用肾毒性药物，常用注意事项包括避免肾毒性药物、根据肾小球滤过率调整剂量、监测血药浓度、警惕药物相互作用、优先选择肝代谢药物等。

1、避免肾毒性药物

氨基糖苷类抗生素如硫酸庆大霉素注射液、非甾体抗炎药如双氯芬酸钠缓释片、含碘造影剂等可能加重肾功能损害。这类药物可能通过直接损伤肾小管上皮细胞或引起肾脏缺血导致病情恶化。使用前需评估肾功能分级，必要时采用替代药物。临床常用肾毒性评估工具包括RIFLE标准和KDIGO指南。

2、调整药物剂量

经肾脏排泄的药物如盐酸二甲双胍片、头孢曲松钠注射剂需根据肾小球滤过率调整用量。肌酐清除率30-60ml/min时减量25-50%，低于30ml/min时禁用或大幅减量。剂量计算公式常用Cockcroft-Gault方程，必要时进行治疗药物监测。调整后仍需观察是否出现嗜睡、心律失常等蓄积中毒症状。

3、监测血药浓度

地高辛片、万古霉素注射剂等治疗窗窄的药物需定期检测谷浓度。尿毒症患者分布容积改变和蛋白结合率下降易致游离药物浓度升高。建议首次给药后24小时即开始监测，维持地高辛血药浓度0.5-0.8ng/ml，万古霉素谷浓度10-15μg/ml。出现视觉异常、耳鸣等中毒症状时立即停药。

4、注意药物相互作用

利尿剂呋塞米注射剂与氨基糖苷类联用增加耳毒性，磷结合剂碳酸钙片与左甲状腺素钠片间隔4小时服用。尿毒症患者常用药物中，含铝制剂可能加重肾性骨病，含镁抗酸剂可能引发高镁血症。合并用药前应核查肝药酶影响和蛋白结合竞争情况。

5、优选肝代谢药物

阿奇霉素分散片、瑞格列奈片等主要经肝脏代谢的药物相对安全。选择药物时参考排泄途径比例，肾排泄占比低于30%的品种优先考虑。但肝功能异常者需谨慎，如使用伏立康唑片时需根据Child-Pugh分级调整剂量。

尿毒症患者日常需保持每日尿量记录，控制蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg/d，限制钾、磷含量高的食物如香蕉、坚果。适当进行低强度有氧运动如散步，每周3-5次，每次20-30分钟。定期监测血压、血糖，每1-3个月复查肾功能、电解质、血红蛋白等指标。出现新发水肿、意识改变等异常及时就医。所有药物调整均须在肾内科医师指导下进行，禁止自行更换或停用药物。