注重阴阳互化、气血相关，治疗慢性心力衰竭

所有心血管疾病发展到一定阶段都可发生心力衰竭，且往往是最终表现和死亡原因。许多心外疾病也可以引起心力衰竭。虽然近些年心力衰竭的机械辅助治疗、药物治疗取得了较大进展，骨髓干细胞移植也显示有希望的前景，但其5年死亡率仍和恶性肿瘤相似。

结合本病的临床症状和体征，可将本病归属于中医“虚劳”、“喘症”、“水肿”、“痰饮”、“症瘕”等病证的范畴。心力衰竭的中医临床症状多由上焦心肺受损为始，继而损及中焦、下焦脾肾，五脏传变可复损上焦心肺，最终致真气耗竭，邪气蕴结壅盛，阴阳离绝以致死亡。病变涉及全身气、血、津液的代谢;病位涉及五脏六腑;病情取决于正气损伤程度和正邪消长的过程。基本病机以五脏元气虚损，尤其心气虚、心阳虚为本，以气滞、血瘀、痰饮、水邪为标。属正虚邪实，以虚为主，虚实夹杂之疾患。

心功能不全，中医临床根据水肿、面目虚浮、恶寒怕冷、心下动悸等症状，临床多认为属于阳虚水气不化病，采用真武汤、苓桂术甘汤温阳化气行水;根据胸中窒闷、喘息不能卧等症状，认为属于痰水壅肺的支饮病，多采用葶苈大枣泻肺汤泻肺平喘。真武汤、苓桂术甘汤为阳虚水泛、水气凌心，咳喘上逆的治标之法;葶苈大枣泻肺汤为治疗肺气贲郁、胸中窒闷、喘息不得卧的权宜之计。真武汤、苓桂术甘汤辛温耗散，久用易伤阴耗气;葶苈大枣泻肺汤应用时若不合补心气、宗气药同用，则有泄利伤正之弊。显然，临床用长期应用，存在一定的药物偏性。现代医学认为心功能不全的生理病理基本可分为三个方面：一为神经内分泌系统代偿性激活;二为心脏收缩、舒张功能下降;三为血液循环障碍、水液代谢产物滞留。中医治疗此病亦不能不考虑这几个方面，现代中医认为心脏收缩、舒张功能减退多属气虚、阳虚。气虚和阳虚不仅在于心，还涉及脾肾。临床亦有阴血不足，不能荣养心脉，而致心脏功能减退者;血液循环障碍、水液代谢滞留多为血脉瘀滞和水饮内停，尤其是“血不利则为水”，在水液代谢滞留过程中具有重要的作用。病证结合，在中医气血和脏腑相关理论的指导下，总结和归纳其病理机制，对提高临床疗效当有重要的意义。

阴阳互根，相互转化，阴亏必累及阳气的生发乏源，阳损必导致阴液的化生不足。慢性心衰病程长，反复难愈，在疾病的发展过程中必然存在阴损及阳、阳损及阴的病理机制。再者，心主血脉，心脏病变多和血脉不利有关，反应心脏功能的心气(阳)主要在于温运血脉，心气(阳)亏虚必先导致血脉不利，出现瘀血滞脉、瘀血不利化水的病理改变。因此，临床中医治疗慢性心衰，应注意以下几个方面：

1、益气温阳，促血运以利水行：益气温阳以温运气血，使血脉流通;活血化瘀利水，可促进滞留代谢产物的排泄。益气用黄芪、人参补心气、元气，不应只用党参。党参善补脾气，补心气、元气之力不足;温阳用桂枝，以温通血脉。无血脉凝寒、四肢逆冷或肾阳虚、阴寒内结者，不用附子。附子大辛、大热、大燥之品，易伤阴散气，长期大量应用，于慢性心功能不全的长期治疗不利。对于慢性心功能不全的水液储留，不应单用利水之法，用药如茯苓、猪苓、车前子、泽泻、二丑等，应以活血化瘀为主，利水为辅。活血化瘀选用丹参、泽兰、益母草。这三味药现代药理研究表明有扩张肾动脉、增加肾小球滤过率、促进水液代谢的作用;利水选用车前子、赤小豆、茯苓、猪苓、川椒目等，淡渗利水而不耗伤阴液。

2、调畅肠腑，降肺气以促代谢产物排泄：慢性心功能不全，尤其是伴有肠道瘀血、粘膜水肿的病人，大使溏薄者虽较多见。但就临床而言，大便秘结或大便不秘结而排便困难者，亦不少见。腑气不通，一影响肺气肃降，水液代谢更为之不利;二可加重肠道血液循环障碍;三可影响毒性代谢产物的排泄。因此，慢性心功能不全的病人，应注意调畅腑大便。调畅大便之法，一可用杏仁、瓜蒌仁、桃仁等质润降肺调肠之品;二可用甘温质润药如当归、肉从蓉，气虚秘结者用黄芪合甘温润肠药;三可应用大黄通腑调气。传统认为大黄大苦、大寒，泻下通便，易耗伤正气，久病正虚者禁用。而对于慢性心功能不全兼有便秘者，用之可以通腑以降肺气，促进毒性代谢产物排泄;活血化瘀、推陈致新，促进肠道血液循环。尤其是对肺心病心功能不全合并感染、大便秘结者，恰切使用大黄，可获较好疗效。临床可用10克左右，体虚明显者，用5克左右。与他药同煎，可减弱其泻下之性，增强其活血化瘀、祛毒之用。

3、养阴收敛心气，气运血脉而利水行：阴液不虚，阳气才能内守不外散，才能注血脉以促血行。养阴配以酸敛，一可收敛心气，使阳气内守;二可防温阳化气药辛温伤阴散气。心气心阳用在鼓动血脉，随血脉运行。不象脾阳(气)用在温中守中，肾阳用在潜藏、密精。补心阳、心气，佐以养阴酸敛，有助于使心气、心阳正常运行于血脉之中。心气阴两虚者，常用常取李东垣《内外伤群感论》生脉散，益气药人参和养阴酸敛药麦冬、五味子相伍。无明显阴虚者，亦应在补气的基础上，稍佐麦冬、五味子，回心气于营血之中。阳虚者，临床常温之、通之，因恐养阴甘寒遏其阳气或酸敛影响阳气温通，而弃之不用。殊不知心气、心阳只有含于营血之内，走于血脉之中，才能温运血脉运行。即使临床没有明显的阴虚症状，亦可存在阳(气)损及阴的潜在病机。在补阳(气)的基础上，也应稍佐养阴药如麦冬、生地等，使阳(气)内守，以贯血脉、运血行，以奏阴阳相生、相克之妙。笔者治疗慢性心功能不全，根据心气易于耗散、心主血脉和心与其他脏腑的联系，常用方如下：黄芪、人参、麦冬、五味子、丹参、益母草、车前子、泽兰、赤小豆、桂枝。心阳虚、血脉不利者，加桂枝;大便秘结者，加大黄;全身浮肿者，加杏仁、石苇。可供参考。

总之，中医临床治疗慢性心衰，不仅要注意气(阳)虚不能温运血脉运行的一面，也应注意血(阴)为气母、血以载气的一面;不仅要注意“心主血脉”的功能，也要考虑“肺主治节”、“肾主气化”及脏腑的相互联系。病证结合，显证和潜证并辨，从阴调阳，从血调水，使气运血行、水液输布恢复正常，临床才能收到较好效果。