湿热新论是什么

湿证多见，而且湿热证尤为多见。《温病条辨》说：“寒湿固有，湿热尤多也”。平常也有寒湿，而以湿热为多，寒湿的很少，起码在北方地区很少，广州地区我也经常去，那广州地区湿气更大，湿证更多，寒湿的少。而且叶天士也强调，不管他体质如何，化热得多。叶天士明确的提出：“阳旺之躯，胃湿恒多;阴盛之体，脾湿也不少，然其化热则一”。总是要花热的。

我以为，湿热证多是因为现在生活水平提高了，是不是吃的油腻多了?“肥甘油腻，足生大疔”。肥甘油腻吃了多了之后，湿热证多了。后来我看《孔伯华医案》他的文章就有一个题目，湿热何其多?说明湿热证不是近几年的事情，不是改革开放后的事情，就北京城老北京，50年代湿热证多。

我觉得在临床上经常见到这三种情况。经常是湿热，也不一样。

一种湿热，舌苔不黄，舌白厚腻，舌边舌尖红，所以这个病是在表在肺。一定要清热，选择轻淸的药物，像双花、连翘、板蓝根、白茅根、薄荷这类药。温病大家赵少琴说：“在卫汗之可也”。就给你讲，什么叫在卫汗之可也，为什么要在卫汗之可也?那临床经验很丰富。我还听过济南市一位中医大夫，当时我不怎么样，理论水平也不行，临床经验也没有，跟他抄方，病人排队，总是看到他的方子总是双花，桑菊饮，银翘散一类的东西，也不知道为什么?怎么这么多人都用一些很轻的药?湿热证来讲，热证多，特别是在卫汗之可也，体若燔炭，汗出而散，怎么样把腠理打开?解表解多少?而不适用于那些大剂量的苦寒药、辛凉药，尤其是舌苔黄厚腻的要注意，不要用黄芩、黄连、黄柏三黄。所以在选择芦根、白茅根对小孩很好，不是很苦。中医都是全科医生，大内科、妇科、儿科都是通的，所以在临床用药的时候小儿本来就不爱喝中药，你再用一些苦药他能喝下去吗?所谓苦就是这么一些药黄连、木通、龙胆草，这是中药三苦，但是这三苦加在一起还敢不上另外一苦也就是中药最苦的药‘苦参’。这些药不是不能用，而是尽量少用，如果必须用要和患者说清楚。比如说心火很旺，爱着急，睡觉不好，用黄连阿胶汤治疗水火不济心肾不交的失眠，用黄连给患者说明这个药很苦。

我认为湿证最容易诊断错误。

现代的中医，学中医，临床行医，行医完了再进修学，很多人愿意直接学某病的治疗手段，实际上中医是诊断和治疗两个概念，咱们现在中医在诊断上面下的功夫越来越少，记得我统计了一下，真正发表诊断的文章很少。为什么有时治疗效果不佳?不是你的药物的问题方子的问题，而是诊断错误。它是湿热证你说是肾虚，你的治疗不南辕北辙吗?

湿证表现冒似虚证。有四个方面像虚证。

一，症状上像虚证。

湿证的症状最常见的是口干乏力。《内径》说：“因于湿，首如裹”，这是内径的一句话。体内湿气大，头就像有个东西裹住了一样。各位地域不一样，可能接触的患者群不一样，反正大家注意一下，湿证的表现非常繁杂。《金贵要略》说：“腹满，口舌干燥，此为肠间有水气，己椒苈黄丸主之”。不管什么方下来，身体里面有水气可以口舌干燥，咱们复习一下经典，脾胃水气大可以口舌干燥，所以张仲景那样写的。五苓散，猪苓汤都用来治疗口干口渴。“见肝休治肝，见血休治血，识得各种绪，方是医中杰”。让它跟据症状学，根据症状识别临床的证，这个证是什么?

有个女患者，30多岁，患尿崩症，一天小便几十次，用五苓散治疗。

五苓散是什么?五苓散治疗尿崩症，不知大家看了《刘渡舟的医案》没有，他就用五苓散治疗尿崩症，效果很好，你要是舌脉都不看就用五苓散治疗那是不可以的，要怎么治疗尿崩症，讲究一口气，这个通因通用法，像这个湿证怎么给你用药?五苓散是什么?猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝。大家看，基本这个方，四个利尿药，用桂枝温阳化气利水，气化湿亦化，但是舌脉我在这里就不说了。《金贵要略》还说：“水在脾，少气身重”。张景岳这句话说得好：“身重多属于湿”。这句话非常关键。现在大城市里有很多门诊，专科门诊，大专科医院，治疗慢性疲劳综合症，开这门诊，中医是亚健康，比较流行的名词。慢性疲劳综合症，一说虚，一说没劲，白领阶层、工作狂、当老板的、当领导的都累，很多人都疲劳乏力，你看他的治疗方法和辩证分型，没有辨证是属于湿的，全是气血阴阳的亏虚，补气的、补血的、补肾阴、补肾阳。各位到商场超市里面看保健品有几个是利湿的?保健品什么黄芪、人参、西洋参、冬虫夏草也是以补为主但是实际上乏力有许多是属于湿的。湿证呀，咱们从症状上加以分析。假如各位在临床上碰到舌苔满腻的，你去验证一下，是不是口干乏力比较明显?

第二，湿证可见于多种脉象。

中医号脉嘛，湿证永远见于滑脉，从理论上分析湿证最常见的脉象是滑脉。

我跟孔令旭老师在临床上，有的人脉特别沉细，他用大剂量的利湿药，化湿利湿药，我第一次看到一下子就愣了，不解。孔老师临床好，不伤人体。我问他了，脉这么沉细，孔老为什么还要用那么多的利湿药?孔老说一句话：“细脉主湿”。我回来我就翻书，我首先翻《中医基础学》、《中医诊断学》里面的细脉，各位回去翻一翻，全国通编教材怎么写的?写的主虚主湿。我就结合这个病例，写了一个小短文，发表在中国中医研究院的内部刊物上，叫‘细脉并非皆主虚’。我就把自己如何理解都写在上面了，我不敢说我自己有多么大的能耐，我可能讲我是比较全面的中医，我还不知道，细脉能主湿，而且绝大部分的大学生都不知道。接着孔老师的话题，《频湖脉学》，李时珍讲得非常清楚，李时珍的《频湖脉学》说：“细脉莹莹血气衰，诸虚劳损七情来，若非湿气浸腰肾，既是伤精汗溲来”。说得多好!李时珍就是这么说的，见到细脉不是湿就是虚。所以细脉不全是虚，很多情况下都是湿。所以我反复强调大家不要直接盯在方药上，作为一个高明的医生，你不要盯着方药，方药是灵活的，你用柴胡剂，张仲景的《伤寒论》同样能取得较好的效果，诊断是第一位的，所以我讲中医的诊断而不是西医的诊断。他诊断是湿气证，你不要给他推断为肾阴虚，甚至气虚，你效果能好吗?也可能是一时有点效，因为吃了一些补药，用现代的话说;“增加了生命的原动力”，可能一时感觉轻快一些了，你看一看，舌苔越来越腻，湿气越来越重，你给他补出问题来了，一会我还要讲，举例子来讲，我们补出问题来了，中医讲：“人参杀人无过”。什么叫杀人无过?允许它当中药，这个是从古到今都相符。那么好，孔老师说这句话‘细脉主湿’，不仅见细脉，而且见于多种脉象。

湿证也见于浮脉。

《金匮要略》说：“病者脉浮，其人欲自利，利反快，心下续坚满，此为留饮欲去故也，半夏泻心汤主之”。“脉沉者有留饮”。当你没注意这些小问题时，你去念《金匮要略》你去念《伤寒论》你体会不到这么深，可能一带而过，看不准，似是而非。当你有了临床，特别的留意之后，再去反过来去看，体会不一样。所以什么叫经典，中医的经典和一般的中医书不一样，常读常新，你经常的念，不断有新的理解，这就是经典书。多个人有多个的理解，一个人不同的时间里有不同的理解，这就是经典书。

湿证还可以见到虚脉。

这也是《金匮要略》的话：“其脉虚者必自冒”。“其人本有支饮在胸中故也，治属饮家”。我今天不给你们大家强调湿证能见与经典，那你看金匮你绝对看不出为什么脉虚和饮、痰湿有什么关系，没有人注意到。当然了，我也收集现代的人发表的文章，没有人注意这个问题。

湿为有形阴邪，容易阻滞气机，损伤阳气，影响脏腑功能的正常发挥。所以湿邪为病，必然会出现性质属阴的脉象，濡脉、细脉、缓脉等，这就是属于湿邪阻滞阳气的推动功能，使气血运行缓慢，导致脉力迟缓。什么意思?大家看，《温热病篇》为：“湿热之证，脉无定起”。这句话太经典了。湿热证，脉没有一定的脉象，或红或缓或浮或细，各随证见。从古到今你去翻阅文献，你去结合临床，你会发现，湿证的脉各种各样，所以临床容易迷惑人。我专门写《孔令旭舌诊经验》，《孔令旭脉诊经验》，发表在中医杂志上。中医杂志他们的编辑就说：“中医专门出诊断方面的书很少很少，都是什么用方的经验用药的经验，写诊断的经验那很少”。这就是，写出一篇文章要善于引用经典，要把自己的观点阐述明白，有的人攻击中医，中医说什么就是什么，比如说经典，这个说这个的理，那个说那个的理。我说：“中医本来就这样”。

最后我总结一下，湿证可以出现类似虚证的脉，细、缓、浮、濡等等，行了足矣。不要去抠什么脉，你只要记住湿证可以见到任何脉这句话就可以了，那这个时候是属于湿还是虚那要结合其他的临床表现，结合舌像结合症状。舌像的诊断比症状问诊更加重要。为什么?你问诊，他发晕，你问诊他口干他头晕，他不是虚证，所以这时候更重要的不是问诊，是舌诊。脉象上就给大家说这么多。

再一个总结一下阳证似阴。本来是他是阳证类似阴证，这叫阳证似阴。为什么?湿邪阻遏气机，导致阳气不达，阳气到不了的地方，就出现类似阴证，虚寒的证。结合《金匮》一句话：“夫心下有留饮，其人背寒如掌大”。背部寒冷，无论是背部寒冷，还是四肢逆冷，还是小肚子冷，你根据冷他就是虚寒吗?可以想一想，这里有很简单的道理，主要肾阳被郁，阳气不达四末，可以导致四肢逆冷。所以说，大家复习《伤寒》，四逆散：柴胡、甘草、枳实、芍药四味药，治疗四肢逆冷，到底治疗什么?阳气到不了肚子不达腹部，可以导致腹部发冷;到不了阴部，男子可以阳痿，女子可以导致不孕症。

我还曾经见过高血压叫食补性高血压。

食补性高血压，本来没有家族史，血压也不高，亲近、朋友、长辈收到了礼物---补药，不吃觉得扔了浪费了，他也不虚呀!本来没吃补药前舌苔挺好，吃了之后呢，舌苔黄红满腻，这样的高血压，就是吃了补药所起的副作用。治疗先停药，然后给予大计量的利湿化湿药。

我还见过心因性发热。

非典期间，北京凡接触过非典的病人，接触过接触过非典的人的人，都要隔离。那倒好，一开始接触非典，我就备了一些药，特别是双花、连翘、薄荷、麻黄，退烧，各位退烧用没用麻黄，北京已经没有麻黄了，看到没有，储备了这些药，能治疗外感发烧。其中有一个常年的老病号，他那整个楼都被圈上了，不让出不让进，这样发现了一个传染病医院的护士回家了，接触过非典患者，她住这个楼了，所以这个楼就给封了。我这个老患者，就给我打电话，说你给我弄点中药，说我可能是传染上了非典，后来体温就反复37.5度，后来一小时这个中药还没给他送呢，他给我打来电话说：“搞错了，是前面那个楼不是这栋楼”。她的这栋楼就解除了，把那栋楼给封了起来。他体温就下来了，他没吃什么药，体温就降下来了，这大概是紧张导致，害怕，就怀疑自己得上了非典，这种现象平时还是看不到，这是特殊时期的特殊病例。非典期间北京的中药都买不到了，最后我的中药用完，我记得我用单味的薄荷煎药吃，单味薄荷大剂量，就加热5分钟这个大家和湿热关系不大，特别挺感兴趣的，什么意思就是结合，刚才说了从文献到研究，从临床有病例，从实践，实践证明湿阻证伴随着免疫力的降低。

我认为，湿证的诊断要点在哪里?在舌脉。《内经》里有一句话：“能和舌脉，可以万全”。伤寒经方学派，他是对一组症候群很熟的，口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，这就是柴胡证，连脉象都可以不摸，连舌苔都可以不看，就给你开方。还有一派，你怎么不舒服我不管，我重视的是舌脉，你乏力，你乏力我可以给你补、可以泻、可以利湿、可以化瘀、可以活血。

我给大家举个例子：干咳，如果咱们从书本来讲，干咳应当是阴虚，什么百合固金汤、沙参麦冬汤、清燥救肺汤，那不行。你干咳，大家见没见过干咳舌苔满腻的?在临床见没见到?可能没人见过，很多呀。干咳在这里用什么药?你用滋阴，还是利湿?还是两个一起来?我请各位思考这里，我反正在开中药一般用香砂六君子汤加减。

所以说，诊断湿证的要点，不在症状，而在舌脉，特别是舌相，因为脉象可以见到各种脉象，出现各种各样的脉象，我自己更多的想着诊断，应当讲有些方子给大家讲一下，像藿朴夏苓汤、三仁汤之类，而且你可以自己组方，根据不同的证候用不同的药来组方。

我们中医有一个叫方剂的变通。不同的教练可以用不同的队员，你让这个教练去，他可以用这个队员，换个教练，他可以换另一个队员，这个教练就相当于我们的中医大夫，张老大夫可能用藿朴夏苓汤;李老大夫可能用三仁汤;再换一个可能用柴胡汤，小柴胡汤。不同的教练用不同的队员，这个队员相当于我们的中药，他擅长用黄连，他擅长用栀子。所以说，大家看看，一个小小的足球比赛比出来的结果是什么?是很难改的，何况方剂的组成?而且根据不同的敌人对手制定不同的打法，你打不准，打八个点和打十个点不一样，这个对手就是我们中医的证，根据不同的证制定不同的方子。

这个湿证呀，分为外感和内伤。治外感兵贵神速，外感病热性病一定要快，特别是小孩子发烧，你三天五天退下来他还会找你中医吗?一般就一付药半付药顶多就是两付药。

我在讲湿证形成的三大原因是什么?来到诊室时，你一看病人的舌头，舌苔黄腻甚至发黑，苔黑是什么?我给大家说黑苔是什么?热证、寒积。你查《中医诊断学》，主寒积、热证，两个极端。我再给补充一点，主短期内大量滥用化学药品，这个和《中医诊断学》一点关系都没有。短时间内大量的用抗生素，大量的用激素，大量的用化学药品，舌苔可以发黑，各位如果门诊患者量多的你可能会见到。

大家看呀，湿证形成的原因，经常喝酒的人，舌苔黄腻甚至发黑，化学药品，见到了吧，这个和中医辨证没关系，病人长期的大量用西药;生冷饮食的，油腻的;乱补大进补药的，短期内大进补药的;环境因素。我个人认为遗传因素最难办，舌苔满厚而腻，退不下来，你一看他的兄弟姐妹全这样，叫雷打不动，什么食疗药疗你什么方法用上都不行，各位以后在临床注意了是不是这个道理。