5月1日起施行！医保监管条例中医保经办的责任义务分析

为加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益，2021年2月19日国务院发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》（简称《条例》），并将于2021年5月1日起实施。

《条例》颁布后，人们更多的关注点放在了“定点医药机构”上，而对于医保行政管理部门与经办机构“应当”怎么做，“不得”怎么做，似乎关注的不多。实际上正如官方对“条例”的解读一样，《条例》强化基金使用相关主体职责，规范医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等各方的基金使用行为，而不仅仅只是约束“定点医药机构”。

今天，本文就《条例》对医保行政管理部门与经办机构的“约束性”条款予以梳理，总结为13个“应当”和6个“不得”。

特别说明：《条例》中的“应当”都应该按“必须”来理解，“不得”都应该按“禁止”来理解，应当做的没有做到位，或不得做的做了，都是要受处罚的。

13个应当

《条例》规定：医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。（第十条）

相关罚则：医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。（第三十六条）

点评：这一条是对医保经办机构履职尽责的最基本要求，三款内容涵盖了经办机构基金管理、协议履行和基金公开三方面，也是自觉接受社会监督的基础。做不到位的，由医疗保障行政部门责令改正，同时还要对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

这里的“法”主要应该是《中华人民共和国公职人员政务处分法》（以下依“法”处分的“法”皆同），该法规定的政务处分种类为：警告；记过；记大过；降级；撤职；开除。

《条例》规定：医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。（第十二条）

相关罚则：医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。（第十三条）

点评：医保基金被拖欠曾经是医疗机构最深的痛，面对强势的医保，医疗机构敢怒不敢言。

点评：以上10个“应当”，其中涉及医疗保障行政部门的8个，医疗保障经办机构的2个，均没有专门列出未做到后的处罚条款，但在《条例》第四十七条给了一个总条款，即：医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

因此，希望医保监管部门、经办部门，一定要认真履职尽责，特别是医保行政部门在制定政策之前应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见；医保经办机构在签订协议之前应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，别再闭门造车，有权任性。

6个“不得”

《条例》规定：在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构不得收受贿赂或者取得其他非法收入。（第十八条）

相关罚则：收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。（第四十二条）

《条例》规定：医疗保障经办机构及其工作人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。（第二十条）医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（第二十一条）

相关罚则：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。（第三十七条）

《条例》规定：医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。（第三十二条）

相关罚则：医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。（第四十六条）

《条例》规定：开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。（第二十九条）

点评：尽管，这个“不得”没有罚则，但它却是“被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息”的前提，如果一人单独检查，被检查对象可以拒绝。

最后再强调一次，《条例》规范的是所有基金使用相关主体的行为，包括监管机构依法监管，经办机构依法经办、定点医药机构和参保人员依法使用，而不仅仅只是约束“定点医药机构”和“参保人员”的。