高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销

,

今年将全面推开城乡居民大病保险试点工作

,

尚未开展城乡居民大病保险试点的省份

,

要在今年

6

月底前启动试点。专家表示

,

大病保险本质上是通过

“

二次报销

”

的办法

,

提高重特大疾病保障水平。这一政策究竟能给患者带来什么实惠

?

会不会给参保人员带来额外的负担

?

此前已先行探索的江苏太仓、广东东莞等地

,

又有怎样的经验值得借鉴

——

什么病算是

“

大病

”

“

大病

”

是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定的

提到开展城乡居民大病保险试点

,

很多人的第一个疑问就是什么样的病算是

“

大病

”?

我国公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》明确指出

,

城乡居民大病保险所保障的大病

,

不是简单地按照病种区分

,

而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定

,

也就是说按照居民个人花费界定的。

国务院医改办主任孙志刚认为

,

我国的制度参考了世界卫生组织关于家庭

“

灾难性医疗支出

”

的定义

,

即一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费

（

食品支出

)

后家庭剩余收入的

40%

。如果出现家庭灾难性医疗支出

,

这个家庭就会因病致贫返贫。我国将其换算成国内相应统计指标

,

当城乡居民个人负担医疗费用超过灾难性医疗支出水平时

,

大病保险制度发挥作用

,

对城乡居民的高额医疗费用给予合理的报销。

报销范围是什么

在基本

医疗保险

报销以后

,

仍需个人负担的合理医疗费用

,

大病保险将再给予

50%

的报销

据介绍

,

报销范围的扩大是这次大病保险政策的亮点。文件中规定的大病保险报销范围不再局限于政策范围内

,

而是实际发生的合理的高额医疗费用。

新的政策要求

,

在基本医疗保险报销以后

,

仍需个人负担的合理医疗费用

,

大病保险将再给予

50%

的报销

,

而且对医疗费用实行分段制订支付比例

,

原则上医疗费用越高支付比例也要越高。

记者在医院采访时

,

一些患者提出

,

大病用的很多药都是非医保目录内的

,

这些是否可以报销

?

《意见》规定

,

非医保报销目录内的药品、治疗项目等

,

只要是合规的费用

,

都可以报销。此外

,

不是基本治疗所必需的项目

,

在大部分地区不列入报销范围。

保险资金哪里来

在城镇居民医保、

新农合

年度提高筹资时统筹解决

,

而不会要求公众另行支付

《意见》指出

,

利用结余筹集大病保险资金

;

结余不足或没有结余的地区

,

在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源。

相关部门要求

,

各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力及大病保险保障水平等因素

,

精细测算

,

科学合理确定大病保险的筹资标准。按医疗费用高低分段制订支付比例

,

原则上医疗费用越高支付比例越高。同时

,

提供

“

一站式

”

即时结算服务

,

就是在医院看病的费用通过刷卡等方式即可以及时结算

,

不需要基本医保报销完以后二次到商业保险公司报销。

对具体的筹资额度或比例

,

文件没有作出规定。孙志刚解释说

,

这主要是考虑各地经济发展、居民收入和医疗费用水平差别较大。同时

,

根据

1

亿人群样本数测算

,

不同地方做好这项工作的筹资标准也有很大差距。因此

,

由各地结合实际进行科学测算后合理确定。

“

测算时不能简单化

,

各地要根据前

3

年至少前

1

年大病高额医疗费用的发生情况等因素进行精细测算。

”

孙志刚说。