重磅！乡村医生注册有变

国务院

3

月下发的《国务院机构改革和职能转变方案》指出

,

将减少部门职责交叉和分散

,

最大限度地整合分散在国务院不同部门相同或相似的职责

,

理顺部门职责关系

,

城镇职工基本

医疗保险

、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗

（

以下分别简称职工医保、居民医保、

新农合

)

的职责等

,

分别整合由一个部门承担。

但

8

个月过去了

,“

整合由一个部门承担

”

至今没敲定

,

长期从事相关研究、现任卫生部卫生发展研究中心研究员、卫生财政与绩效研究室主任应亚珍接受《第一财经日报》专访时表示

,

三种医保制度完全并轨仍有客观障碍

,

可分步进行

,

首先实现居民医保与新农合的统筹管理。

居民医保与新农合合并

目前

,

中国已经形成了以职工医保、居民医保、新农合为主的覆盖城乡居民的基本医疗保险制度。

其中

,

职工医保从

1994

年下半年启动的

“

两江试点

”,

到

1998

年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》

,

运行时间超过

15

年

;

新农合从

2003

年至今走过了快速发展的

10

年

;2007

年启动的居民医保运行时间相对较短

,

但总体参保

（

参合

)

率已超过

90%,

相关政策制度也渐趋成熟。

“

整合医保管理体制

,

已经具备了一定条件。从起初的制度设计来说

,

职工医保和居民医保由社保部门管理经办

,

新农合由卫生部门管理经办。运行至今

,

已经在管理经办效率、医疗机构与医保部门结算、人员重复参保等问题上显示出弊端。特别是城乡统筹、实现城乡居民医保受益公平性的大环境

,

对医保管理体制改革提出了新要求。

”

应亚珍对本报表示。

应亚珍解释

,

现行的三种医疗保险制度中

,

居民医保与新农合有很多相同之处

,

最具融合的基础。两者的自愿参保

（

参合

)

、筹资标准、筹资主体等筹资政策基本一致

,

覆盖人群的经济能力、现有保障受益水平也相差不大

,

两者并轨管理几乎不存在政策障碍。

“

采用

‘

分步走

’

的战略

,

整合医保管理体制

,

可能是现实和有效的途径。而对重复参保问题而言

,

主要也在居民医保与新农合人群之间

,

两者并轨

,

就能解决这一问题。

”

应亚珍说。

目前已有不少地区

,

如浙江嘉兴、宁波部分县市、江苏常熟、镇江部分县市、山西襄汾、安徽省合肥、芜湖、阜阳的部分县市都实现了居民医保与新农合之间的并轨管理

,

基金互通。

应亚珍表示

,

城镇职工在参保政策、筹资模式及筹资水平等方面与其他两个保险制度的差异较大

,

特别是筹资水平相差

5~7

倍左右

,

保障受益的差距还客观存在。所以

,

全国还鲜见把三种医保制度完全并轨的实践

,

即使有少数地区把三种制度整合在一个部门管理经办

,

也没有一个地方实现基金互通、补偿政策统一。

“

综合考量

,

在全国层面说

,

首先实现居民医保与新农合的统筹管理

,

既具备现实条件

,

又能在一定程度上解决问题

,

也能真正实现这两种保险制度覆盖人群的城乡统筹。

”

应亚珍表示。

据消息人士透露

,

目前职工保险以及经办单位仍留在人保部。福建三明市刚完成此项改革

,

成立了独立的

“

医疗保障基金管理中心

”,

作为政府的直属事业单位。与原相关部门协商制定各类医保补偿报销政策

,

统一医保定点机构

,

统一对医疗机构的管控指标

,

统一与医疗机构结算医保资金

,

统一定点医疗机构药品、耗材、设备采购等。

医保与医疗服务并行

新农合早在

2008

年就实现了全覆盖

,

且是现有三种医保中参保人数最多的

,2012

年参合

8.05

亿人

,

筹资水平与职工医保的筹资水平相差

7

倍

,

但报销水平达

55%,

与职工医保相差不到

10

个百分点。

应亚珍介绍

,

新农合基金运行效率很高

,

有限的资金最大限度地发挥了维护参合农民健康的作用

,

而且实现了省级范围内补偿报销方案的大致统一

;80%

以上的地区实现了省内即时结报

,

大大方便了病人

,

还堵住了骗保漏洞

;

各项支付方式改革快速推进

,

有效控制了医疗费用增长。

随着筹资水平的逐步提高

,

新农合还采用了按人群、按疾病的分类管理、逐渐在门诊统筹、慢病特殊病、重大疾病等补偿报销政策方面实现突破。同时随着基层综合医改的推进

,

部分地区构建了集医疗服务、公共卫生服务、新农合为一体的信息化平台

,

实现了健康档案管理动态化、医保补偿报销实时化

,

以及医疗服务监管精细化。

“

统筹管理新农合与医疗服务提供

,

在医保补偿政策制定、定点医疗机构监管等环节遵循医疗服务特有的内在规律和特性

,

是提升新农合基金运行效率的基础条件和根本保证。

”

应亚珍表示。

除此之外

,

统筹医保管理和医疗服务

,

可以更好地发挥医保在医改和医疗服务管理中的作用。

目前

,

基层基本药物制度改革中

,“

一般诊疗费

”

是重要的补偿渠道

,

一般诊疗费的

80%~90%

由新农合纳入报销范围。县级公立医院改革中

,

通过新农合支付方式改革

,

制定科学合理的支付标准

,

弥补了部分地方财政补助不足、医疗服务项目价格调整不到位等欠缺

,

保障了公立医院正常经济运行

,

但如果新农合在其他部门管理

,

协调难、协调成本高的问题势必难以避免。

另外

,

随着公立医院改革进一步推向城市医院

,

考虑到城市医院受居民医保和职工医保的影响更大

,

要发挥医保支付方式对公立医院改革的支撑作用

,

减少协调成本

,

除居民医保与医疗服务要实现统筹管理外

,

要加快创造条件

,

尽早实现职工医保与医疗服务的统筹管理。待管理条件成熟

,

最终实现医保、医疗和公共卫生服务的统筹管理

,

实现健康管理一体化、系统化。

“

统筹医保管理和医疗服务管理

,

才能确保卫生计生部门有效行使对医疗服务行为、质量和费用管理的职责。医保基金是管理医院的重要经济杠杆

,

失去这一手段

,

仅靠单一的行政手段

,

对医院服务行为、质量等监管的有效性就会打折扣。

”

应亚珍表示。

应亚珍举例称

,2010

年

,

一个直辖市将新农合和居民医保

（

合称城乡居民合作医疗保险

)

移交人社部门后

,

出现了以下结果

:

一是住院实际补偿比降低

,

门诊统筹回归家庭账户

,

统筹力度下降

,

基金使用效率下降。

二是医保管理与医疗机构间的利益冲突激化。医保管理的目标设定在基金平衡

,

存在对医院服务量核定不足

,

导致结付总额过低。在此情况下

,

医院面对前来就医的病人

,

不收治有悖办医责任

,

收治了可能赔本。此外

,

医院为了维持运行

,

只能采用拖欠药品款等行为

,

埋下财务隐患。

三是统筹基金使用率波动大。由于对基础情况没底

,

刚归并的一年

,

基金使用率极低

,

实际补偿比大幅下降

;

第二年又盲目提高报销水平

,

又出现了年度基金超支。医保补偿报销政策缺乏稳定性

,

影响老百姓感受。

四是医保支付方式改革倒退。该市部分区县原来新农合支付方式改革已经卓有成效

,

但人社部门强调改革的整齐划一

,

暂停了原来的支付方式改革

,

又受协调困难、管理技术等因素制约

,

迟迟不能出台新政策

,

导致全部回归按项目付费状态

,

医疗服务行为管控缺失

,

医疗费用增长明显。