全年超400条政策解析医改7大关键词，探明医疗政策制定与实施走向 | 2020年度盘点

疫情防控相关的主要政策突破,来源：各部门官网,动脉网整理制图

医疗环节,国家卫健委主导制定了各类规范性文件、工作方案、工作指南,聚焦于公众防护、社区防控与基层筛查、医疗救治与科研攻关、医护保障与激励等。其中,新冠肺炎诊疗方案随着医务工作者对病毒和病情的认知不断增加而更新。

值得一提的是,国家卫健委4天内两次发文,鼓励开展互联网诊疗,一方面缓解医院救治压力,另一方面避免普通患者在线下就诊造成交叉感染。互联网医疗由此成为疫情防控的“空中战场”,对生活的渗透达到了前所未有的程度,迎来行业大爆发的一年。

药品和器械环节,按照《医疗器械应急审批程序》规定,存在突发公共卫生事件威胁时,药品监管部门可对所需医疗器械实施应急审批。国家药监局由此启动了相应的应急审批机制,尤其是通过核酸检测试剂盒、防护物资的快速审批,缓解抗疫一线需求。

针对新冠药品和疫苗,国家药监局也创造性地建立了研审联动工作机制,通过“边研发、边提交、边审评”,最大限度压缩审评审批时间,推动我国首个新冠病毒疫苗附条件上市,一批疫情防控用药物开展临床试验。

支付环节,国家医保局、国家卫健委、财政部和税务总局采取措施,为疫情救治提供资金支持。针对新冠患者和疑似患者,均免费治疗；针对非新冠患者,将互联网医疗服务纳入医保支付；针对医疗机构,医保经办机构预付部分资金,减轻垫资压力；针对企业,阶段性减征职工基本医疗保险费,缓解企业压力。

据国家医保局数据显示,2020年总共为975万家参保单位累计减免1650亿元职工医保费,累计结算患者费用28.4亿元,医保支付16.3亿元。

由于收入和支出都发生了变化,2020年医保基金结余情况也显现出相应特征。

医保基金收支变化,数据来源：国家医保局,动脉网制图

如上图所示,2020年职工医保收入明显下滑,支出却显著上升,造成整体结余率下降。不过,居民医保收入呈上升趋势,且收入下降。动脉网认为,这主要是由于居民防护意识增强、生病就医次数减少,尤其是儿科呼吸道疾病减少的原因。

所以,在职工医保和居民医保结余率一降一升的情况下,医保基金整体结余率的降幅并不大,从2019年1-11月的14.73%降至2020年1-11月的13.31%,对后续医保参与的各项改革影响小。

不难看出,医疗卫生系统举全系统之力,在疫情大面积暴发后发挥了力挽狂澜的作用。这是促进社会经济恢复正常运行的基础,也是深化医改工作继续顺利开展的前提。

公共卫生修补软硬件短板

疫情暴发将公共卫生体系完善推上了更重要的位置,“加强公共卫生体系建设”也被列入深化医改任务的第一项。2020年,公共卫生相关政策在吸收疫情防控经验的基础上,主要从硬件配备和软件完善两方面修补短板。

公共卫生体系软硬件建设的政策要求,资料来源：国家卫健委,动脉网制图

硬件方面,2020年5月,国家发展改革委、国家卫健委、国家中医药局制定了《公共卫生防控救治能力建设方案》,提出五大建设任务,包括：疾病预防控制体系现代化建设、提升县级医院救治能力、健全完善城市传染病救治网络、改造升级重大疫情救治基地以及推进公共设施平战两用改造。

《方案》中,每项任务均提出了具体的建设标准,突出“平战结合”,实现资源最大化利用。

以重大疫情救治基地建设为例,文件列出了应用于危重症患者集中救治和应急物资的储备数量,这将产生相应的设备采购需求。

重大疫情救治基地应急救治物资参考储备清单(按单个基地计算),资料来源：国家卫健委,动脉网制图

软件方面,国家卫健委、国家中医药局印发了《全国公共卫生信息化建设标准与规范(试行)》,着眼未来5-10年建设、应用和发展的基本要求,进一步明确和强化了公共卫生信息化建设的基本内容和要求。

此外,在基本公共卫生服务中,2020年人均补助标准已提升至74元,新增的5元经费全部落实到乡村和城市社区,统筹用于基层医疗卫生机构开展新冠肺炎疫情防控的人员经费、公用经费等支出,加强基层疫情防控经费保障和提高疫情防控能力,强化基层卫生防疫。

在政策指导下,公共卫生涉及的各级机构已开始着手进行改造、升级或建设。中国政府采购网显示,2020年包含“公共卫生”的采购项目达到1000余个,项目需求以建筑、医疗设备为主,采购方多为大型医院、县级卫健部门。

也有部分项目启动建设或初见成效。例如,以华中科技大学同济医学院附属同济医院为主体设置的国家重大公共卫生事件医学中心,已于2020年7月开建,预计2022年6月竣工。

公共卫生体系完善刻不容缓,但又是长周期的大型工程,是深化医改长期顺利推进的保障。未来3-5年内,公共卫生建设都将是举足轻重的工作。各级机构对应急救治设备、信息系统甚至智能应用的需求,则会带动相应产业的发展。

耗材集采大幅降价,药品集采成常态

《任务》中的“采购”主要指集中带量采购。2020年,国家组织的集采由药品延伸到高值耗材,并以冠脉支架为开端。

从地方组织到国家组织,耗材集采大幅降价

事实上,江苏、山东、浙江等多地已开展了耗材集采,以省际联盟、省级、地市联盟、地市级集中招标的方式出现,涉及心血管、骨科、眼科等领域的高值耗材,以及输液器、留置针、注射器等低值耗材,为国家集采积累了经验。

先声药业舒夫坦销售情况,数据来源：先声药业招股书,动脉网制图

从政策角度看,药品集采常态化和耗材集采实施,进一步为提升医保保障能力、提高医务人员服务收入留出了空间。

从产业角度看,药企逐渐加大研发投入、优化组织框架,集采带来的行业优化效应正在显现,这种影响或许也同样会体现在耗材行业。

DRG和DIP成为支付改革“双重保险”

在集采腾挪出更大空间的同时,医保支付改革也在同步推进。现阶段,改革的大方向是在现有总额预算制度下探索更加精细化的复合、多元支付方式,包括按疾病诊断相关分组(DRG)付费、区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)等。

DIP与DRG的试点安排,资料来源：国家医保局,动脉网整理制图

DIP和DRG在试点安排上,除了试点城市不同之外,试点进度也有很大差异,DIP明显要比DRG更快,这主要是由于二者操作方式的差异所致。

DIP是基于大数据的病种分值付费方式,利用全量数据客观还原临床病种变化的现实,对数据中疾病诊断与治疗方式进行穷举和聚类快速形成分组,挖掘数据内涵来认识病种组合与医疗成本的客观规律,建立疾病与治疗量化标准,确定基于随机均值的定价机制、医保支付方式与基金监管模式。

DRG的分组根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术操作、合并症、并发症等综合因素把病例分为若干相关的组,侧重于对临床路径的依赖。DIP则基于全样本、海量数据为全病种与全技术分类,侧重于对临床数据的依赖。

由于通过大数据计算就可得到分组结果,DIP由此拥有了入组率高、可快速落地、可逐渐完善的特点。

DIP的实施效果有待验证,2020年已经开始试点的DRG运行情况如何？

据国家医疗保障研究院发布的《2020年三季度疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点监测评估报告》显示,各试点城市试点进度情况虽然存在较大差异,但与2019年相比有明显进展；30个试点城市中,29个城市进度基本符合国家部署要求,具备了模拟运行的条件。试点城市在落地过程中遇到的问题主要包括：历史数据质量不高、分组准确性受限、医疗机构编码版本不统一、信息系统分包建设造成衔接问题等。

部分DRG试点城市的试点情况,来源：公开报道,动脉网制图

但从上图可以看出,邯郸、无锡等城市的运行已经在医保控费、分级诊疗方面取得成效。

无论如何,医保支付改革迈出了关键一步,DRG和DIP同步试点则是进行了“双重保险”。

医疗服务价格改革启动,完善价格治理

随着医改推进,医疗机构以药养医的顽疾逐渐被打破,医疗服务价格逐步提升。

据国家医保局发布的数据显示,“十三五”期间,各省份上调价格的技术价值类医疗服务项目数量已经超过半数。与“十二五”末相比,各省份诊疗类医疗服务涨幅20%-100%不等,手术类医疗服务涨幅40%-150%不等,护理类医疗服务涨幅50%-200%不等,中医医疗服务涨幅20%-60%不等。

但到目前为止,诊疗、手术类服务项目价格对医护群体的服务价值仍未能充分体现。

医疗服务价格改革的前提是项目规范。

历年来全国医疗服务价格项目规范的制定情况,资料来源：国家医保局、国家发改委,动脉网整理制图

门诊共济改革启动,医保支付场景变化

医保方面,2020年职工医保个人账户改革正式启动,成为职工医保制度实施20多年来的重大变革。1998年,国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,建立“统账结合”制度。其中,个人账户由个人缴费加单位缴费的30%组成,主要用于职工本人门诊、购药支出；统筹账户由单位缴费的70%组成,主要用于职工本人住院报销。

在原有制度下,健康人群个人账户结余多,而年老、体弱人群个人账户不够用,无法起到风险共担的作用。

个人账户改革前后对比,资料来源：国家医保局,动脉网制图

如上图所示,按此次文件,账户资金的划入有变化,原本由单位缴费的一部分划入个人账户、一部分划入统筹账户,改革后单位缴费全部划入统筹账户；个人账户原本仅限本人使用,改革后可供家人使用；统筹账户原本主要用于住院报销、特慢病门诊报销,改革后多发病、常见病也将逐步纳入统筹报销。

尽管此次文件是征求意见稿,具体措施还未确定。但显而易见,优化账户结构、提升医保基金使用效率一定是大方向。

个人账户改革不仅会给参保人员的保障范围带来变化,还会带来支付场景的变化。

三级公立医院考核指标变化,资料来源：国家卫健委,动脉网制图

近日,《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2020版)》再次对部分指标进行调整,形成修订版。考核指标的动态更新,既能保证考核的规范化、标准化和同质化,也能更贴近医院现实情况。

三级医院绩效考核结果部分数据(注：2019年考核数据来源为2016年-2018年),来源：国家卫健委,动脉网制图

尤其是收入结构方面,医疗服务收入占比逐步提升,住院次均药品费用、门诊次均药品费用均有下降,这表明深化医改对于压缩药品费用、提高医务人员劳务费用的目标已有初步显现。

随着各级医疗机构考核指标的确定、考核工作的推进,医院落实医改任务的积极性和主动性将提升,医改也能通过阶段性问题不断做改进。