肺结核应该做哪些检查？
传染科编辑
博禾医生
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一、结核菌检测
是确诊肺结核最特异性的方法，在痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。涂层抗酸染色镜检查迅速简单，我国非典型分枝杆菌还很少见，抗酸杆菌阳性，肺结核诊断基本成立。直接厚涂的阳性率优于薄涂，目前普遍采用。荧光显微镜检查适合于大量标本快速检查。没有痰和孩子不咳嗽，可以用早上的胃洗液找结核菌，大人也可以用纤维支镜检查，也可以用涮液找结核菌。痰菌阳性表明其病灶开放，具有传染性。除菌量多(每毫升10万个以上)时，直接涂层容易呈阳性，是社会感染源。痰菌量少（每毫升不超过1万个），可采用集菌法。
培养法更准确，不仅可以知道结核菌的生长繁殖能力，还可以进行药物敏感试验和菌型鉴定。结核菌生长缓慢，使用改良罗氏培养基，通常需要4~8周。培养虽然费力，但准确可靠，特异性高，涂片阴性或诊断存在疑问时，培养尤为重要，培养菌株可进一步测定药物敏感性，为治疗尤其复治时提供参考。
将标本在体外用聚合酶链反应(PCR)法，使所含微量结核菌DNA得到扩增，用电泳法检出。1个结核菌约含1fgDNA，40个结核菌即可有阳性结果。该法不必体外预培养，特异性强，2天即可出报告，快速、简便，并可鉴定菌型，不足之处是可能出现假阳性或假阴性。
血清学检查近年来开展酶联免疫吸附试验(ELISA)法检查结核抗体，用PCR法检查分枝杆菌。
二、影像学检查
胸部X线检查可以发现肺内病变的部位、范围、有无空洞或空洞大小、洞壁厚薄等。x线对各种结核病变的透过度不同，通过x线检查大致可以估算结核病变的病理性质，早期发现肺结核，判断病情的发展和治疗效果，有助于决定治疗方案。必须指出，由于不同原因引起的肺病变可能呈现相似的x光图像，因此不能仅仅通过x光检查轻松确定肺结核的诊断。
X线摄影的结合透视有助于提高诊断的准确性，可以发现肋骨、纵隔、横隔、心脏复盖的细小病灶，观察心、肺、横隔的动态。
肺结核的常见x线表现为纤维钙化的硬结病灶，密度高、边缘清晰的斑点、线索或结节的浸润性病灶，密度淡、边缘模糊的云雾状影像干酪状病灶，密度高、浓淡不同、环状边界透光区的空洞等肺结核病炉通常在肺上部、单侧或双侧，存在时间长，性质多样的病炉混合存在和肺内传播的迹象。
凡X线胸片上显示渗出性或渗出增殖性病灶、干酪样肺炎、干酪样病灶、空洞(除净化空洞外)，远均提示为活动性病变;增殖性病变、纤维包囊紧密的干酪硬结灶及纤维钙化灶等，均属非活动性病变。活动性病灶的痰中仍可找到结核菌。由于肺结核病变多为混合性，在未达到完全增殖或纤维钙化时，均仍应考虑为活动性。
胸部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及肺病变鉴别等方面均有帮助。
三、结核菌素(简称结素)试验
是诊断结核感染的参考指标。
旧结素(oldtuberculin、OT)是结核菌的代谢产物，由液体培养的结核菌提取而成，主要含有结核蛋白，OT抗原不纯，可能引起非特异性反应，在人群中调查时，1:2000的OT稀释液为0.1ml(5IU)，左前臂屈侧注射皮内，48~72小时测量皮肤硬结直径，小于5mm为阴性，5~9mm为弱阳性
结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成，为纯洁素，不产生非特异性反应。国际上常用的PPD-RT23取代了OT。我国由人型结核菌制成的PPD(PPD-C)和由卡介苗制成的BCG-PPD，纯度良好，已广泛应用于临床诊断，皮内注射0.1ml(5IU)硬结平均直径≥5mm为阳性反应。除了结素试验引起局部皮肤反应外，偶尔会引起全身反应。临床诊断通常使用5IU，如果没有反应，一周后可以使用5IU(产生结素增强效果)，如果还是阴性的话，大致可以除去结核感染。
结素试验仍是结核病综合诊断中常用的手段之一，有助于判断是否有结核菌感染。如果有强阳性反应，通常表示活动性结核病。结素试验阳性反应只表明有结核感染，不一定有病。我国城市成年人患结核感染率在60%以上，因此用5IU结素检查，一般阳性结果没什么意义。结素试验婴幼儿诊断价值大于成人，年龄越小，自然感染率越低的3岁以下强阳性反应者应视为新感染的活动性结核病，需要治疗。
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