不寐症状的鉴别诊断

【概述】

失眠的病因很多，张景岳概括为“有邪”、“无邪”二类，认为“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证”。李中梓认为：“不寐之故有五，一曰气虚……，一曰阴虚…，一曰痰滞……，一曰水停……，一曰胃不和。”《类证治裁》曰：“阳气自动而之静，则寐;阴气自静而之动，则寤。不寐者，病在阳不交阴也。”说明阴阳失调乃不寐之根本。

失眠的发生，与心、脾、肝、肾诸脏助能失调关系最为密切。因心主神明，为血所奉养，而血之来源由水谷精微化生，统摄于脾，受藏于肝。肾主藏精，上滋心阴，心气亦下交于肾则神志安宁。此外，胆为中正之官，主决断，定魂魄。一旦邪气内扰，或营养不足，脏腑功能减退，阴阳失调，则可形成失眠。本症常兼见头晕、头痛、心悸、健忘等症。

【鉴别诊断】

心肾不交证：难以入睡，甚则彻夜不眠，头晕耳鸣，心悸健忘，潮热盗汗，五心烦热，腰膝酸软，遗精。舌红少苔，脉细数。

心阴亏损证：不易入睡，心悸而烦，多梦健忘，潮热盗汗，手足心热，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。

心脾两虚证：多梦易醒，心悸健忘，面色无华，神疲肢倦，食少便溏。舌淡苔薄，脉细弱。

心胆气虚证：恐惧不能独自睡眠，寐而易惊，心澹澹然，多疑善惑，气短倦怠，头晕目眩。舌质胖淡，脉细弱而缓。

心火亢盛证：失眠多梦，胸中烦热，心悸怔忡，面赤口苦，口舌生疮，小便短赤疼痛。舌尖红，脉数。

余热扰膈证：坐卧不安，难于入寐，虚烦不宁，胸膈窒闷，嘈杂似饥。舌质红，苔薄黄，脉数。肝郁化火证：睡卧不宁，多梦易醒，烦躁易怒，胸胁胀满，喜呔息，口苦目赤，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数。

痰热内扰证：睡卧不宁，多梦易醒，心烦惊悸，胸闷多痰，恶心欲呕，口苦而粘。舌红苔黄腻，脉滑数。食滞胃脘证：不寐，脘腹胀痛，嗳气酸腐，大便不爽。苔腻，脉滑。

【鉴别要点】

不寐一症，有虚实之异，临证首先当别虚实。凡虚证不寐者皆正气不足，不寐多为渐致，证有血虚、阴虚、气虚的不同，病在心、脾、胆、肾为主。凡实证不寐者，多因邪热扰心而致，起病多为暴急，其表现为不易入睡，卧起不安，证有郁热、心火、痰热、食积等，病在心、肝、胃为主。临床上可根据不寐的特点，结合兼有症状进行判断。