腹泻

概述

简介：

腹泻是一种常见症状，俗称“拉肚子”，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、黏液。急性腹泻大多由感染引起，慢性腹泻可由感染性和非感染性疾病引起。

就诊科室：

消化内科、急诊科

临床症状：

腹痛，肛门有坠胀和疼痛的感觉，便意频繁，总是感觉排便不尽，粪便多而且较为稀薄，严重的腹泻者粪便可呈水样。

治疗原则：

主要采用病因治疗和对症治疗的原则，在未明确病因之前，要慎重使用止泻药和止痛药，以免掩盖症状造成误诊。

是否医保：

是

病因

病因：

1.急性腹泻：

（1）肠道疾病：常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎。此外，还有克罗恩病或溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病等。亦可因抗生素使用不当而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。

（2）急性中毒：食用毒蕈、桐油、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。

（3）全身性感染：败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。

（4）其他：变态反应性肠炎、过敏性紫癜；服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等；某些内分泌疾病，如肾上腺皮质功能减退危象、甲状腺危象。

2.慢性腹泻：

（1）消化系统疾病引起的腹泻：

①胃部疾病：慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后胃酸缺乏。

②肠道感染：肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、肠鞭毛原虫病、钩虫病、绦虫病等。

③肠道非感染性疾病：克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征等

④肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤、肠道恶性肿瘤。

⑤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后。

⑥肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症。

（2）全身性疾病引起的腹泻：

①内分泌及代谢障碍疾病：甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽（VIP）瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。

②其他系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。

③药物副作用：利血平、甲状腺素、洋地黄类、考来烯胺、某些抗肿瘤药物和抗生素等。

④神经功能紊乱：如肠易激综合征。

症状

典型症状：

1.急性腹泻：起病急，病程在2～3周之内，可分为水样泻和痢疾样泻。前者粪便不含血或脓，可不伴里急后重，腹痛较轻；后者有脓血便，常伴里急后重和腹部绞痛。感染性腹泻常伴有腹痛、恶心、呕吐及发热，小肠感染常为水样泻，大肠感染常含血性便。

2.慢性腹泻：大便次数增多，每日排便在3次以上，便稀或不成形，粪便含水量大于85%，有时伴黏液、脓血，持续两个月以上，或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。病变位于直肠和（或）乙状结肠的患者多有里急后重，每次排便量少，有时只排出少量气体和黏液，粉色较深，多呈黏冻状，可混血液，腹部不适位于腹部两侧或下腹。

其他症状：

1.伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、非特异性溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象等。

2.伴明显消瘦者可见于胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征。

3.伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等。

4.伴关节痛或肿胀者见于克罗恩病、慢性非特异性溃疡性结肠炎、红斑性狼疮、肠结核、Whipple病等。

5.伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病及血吸虫肉芽肿。

6.伴重度失水者常见分泌性腹泻如霍乱及细菌性食物中毒，也可见于尿毒症等。

诊断

诊断依据：

1.急性腹泻应根据病史、发病季节、伴随的全身症状等，首先鉴别是病毒、细菌、寄生虫等引起的感染性腹泻，还是食物中毒、药物或其他疾病引起的腹泻。致病菌的明确有赖于粪便培养，一些寄生虫如贾第虫等需行肠黏膜活检。

2.慢性腹泻可通过病史，体检，肛门指检，大便常规培养及找虫卵和寄生虫、大便脂肪测定，消化道内镜和活检等来明确诊断。首先应明确腹泻是源于小肠还是结肠。如为小肠性腹泻，应进一步作钡餐检查、小肠镜和其他实验室检查，以确定是器质性抑或功能性。如属结肠性腹泻，应做结肠镜检查，观察有无肿瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病等。

相关检查：

1.实验室检查：

（1）粪便常规、培养、涂片：检查球菌与杆菌的比例，找结核菌、脂肪球、淀粉颗粒、横纹肌纤维、寄生虫。

（2）血常规、血沉：判断有无细菌或病毒感染。

（3）血生化检查：血清钾、钠、氯、尿素氮、二氧化碳结合力可能出现异常，电解质不平衡。

（4）D-木糖吸收试验、维生素B12吸收试验：有助于检查肠道吸收功能。

（5）苯甲酰-酪氨酰-对氨基苯甲酸(BT-PABA)试验：有助于检查消化功能。

2.影像学检查：

（1）胃肠道X线钡餐造影：对病程较长、经治不愈的慢性腹泻都应做X线钡餐造影检查。胃肠道双重对比造影，有时可发现黏膜的较小病变。在怀疑有肠梗阻者，不应做钡餐造影，以免加重肠梗阻。结肠炎症的急性期，不宜做钡剂灌肠造影。

（2）CT、磁共振检查：怀疑肝、胆、胰疾病引起的腹泻时做此检查。

（3）B型超声检查：对肝、胆、胰疾病有很好的诊断价值。

3.纤维结肠镜检查：若无禁忌证，对结肠及回肠末端病变进行该项检查，是必不可少的。

鉴别：

1.生理性腹泻：生理性腹泻多见于6个月以下的婴儿，其外观虚胖，常有湿疹，出生后不久即腹泻，其特点是大便呈黄稀或绿色稀便，每天大便次数增多，可达十几次，每次大便量不一定很多，含少量水分，无豁液脓血，一般没有特殊腥臭味。患儿精神、食欲均好，无脱水表现，大便化验无异常，也无其它不适，体重增长正常。如果大便次数突然增加，大便内水分增多，有臭味，有豁液脓血，应警惕可能是“病理性腹泻”，需就诊接受治疗。

2.假性腹泻：引起腹泻的病因很多，如何进行鉴别诊断有时较困难。首先应确定是真性腹泻还是假性腹泻。所谓假性腹泻是指直肠受刺激后，有频繁的便意，但排便正常，量不大。如异位妊娠破裂，血积于直肠外，刺激直肠而发生里急后重；结肠病变，如结肠癌时引起肠腔狭窄，粪便积存于狭窄的上部，刺激结肠引起分泌；在长时间便秘之后发生腹泻，也属于假性腹泻。

治疗

治疗方针：

调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。不同时期的腹泻治疗各有侧重，急性腹泻多注意维持水、电解质平衡及抗感染；迁延及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调及饮食疗法。

日常护理：

1.注意多休息：腹泻病人要注意卧床休息，以减少体力消耗和肠蠕动次数。

2.注意腹部保暖：要注重腹部保暖，避免着凉，可以经常使用热水袋等在腹部温护，寒冷季节要及时添衣，夏季乘凉也不宜袒露腹部。宁可暖些，不可受寒。

3.维持皮肤完整性：每次排便后用软纸轻擦肛门，温水清洗，并在肛门周围涂油膏以保护局部皮肤。

4.指导患者及家属记录大便次数、量、颜色及性状。

药物治疗：

1.控制感染：（1）水样便腹泻患者多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿（免疫功能低下）应选用抗生素治疗。（2）黏液脓血便患者多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药物敏感试验结果进行调整。大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用抗革兰阴性杆菌的以及大环内酯类抗生素。金黄色葡萄球菌肠炎、假膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原来使用的抗生素，根据症状可选用苯唑西林钠、万古霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。

2.肠道微生态疗法：常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、酪酸梭状芽胞杆菌、粪链球菌、地衣芽胞杆菌、枯草芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌、鼠李糖乳杆菌、布拉酵母菌等制剂。有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，控制腹泻。

3.肠黏膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道黏液糖蛋白相互作用，可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉。

4.抗分泌治疗：脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲可以通过加强内源性脑啡肽来抑制肠道水、电解质的分泌，可以用于治疗分泌性腹泻。

5.避免用止泻剂，如洛哌丁醇，因为它抑制胃肠动力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时是很危险的。

补液治疗：

1.腹泻严重者需要进行补液治疗，避免患者脱水，产生严重后果。

2.补液一般在周围静脉（常见为手背，胳膊，小儿头皮）。轻症也可通过口服（如清水，盐水，含钾液，口服补液盐）获得。大量或快速补液可以用深静脉（锁骨下静脉，股静脉、颈内静脉）。

3.进行补液治疗时要注意先快后慢、先盐后糖，注意电解质平衡。

手术治疗：

腹泻明确病因后，一般可以通过药物治疗痊愈，但是如果是因为胃肠道肿瘤引起的腹泻，可在完善必要的辅助检查后，手术切除肿瘤。

治疗周期：

急性腹泻发病急剧，一般情况下病程在2～3周之内。慢性腹泻病程在两个月以上或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。

预后情况：

腹泻患者的预后情况，与其致病原因，以及治疗是否得当等因素相关。通常只要能够积极的寻找和去除病因，针对性的进行治疗，多数患者预后良好，能够缓解症状，控制病情，甚至完全治愈。

治愈性：

如果接受合理的治疗，一般都能治愈。

饮食

饮食建议：

1.发病初期饮食应以能保证营养而又不加重胃肠道病变部位的损伤为原则，一般宜选择清淡流质饮食，如浓米汤、淡果汁和面汤等。

2.急性水泻期需暂时禁食，使肠道完全休息。必要时静脉输液，以防失水过多而脱水。

3.缓解期排便次数减少后可进食少油的肉汤、牛奶、豆浆、蛋花汤、蔬菜汁等流质饮食。以后逐渐进食清淡、少油、少渣的半流质饮食。

4.恢复期腹泻完全停止时，食物应以细、软、烂、少渣、易消化为宜。如食欲旺盛，应少食多餐。少吃甜食，因糖类易发酵和胀气。肠道发酵作用很强时，可吃些淀粉类食物。每天都应吃些维生素C含量丰富的食物，还可饮用强化维生素C的果汁，以保证足够的维生素C供应。

饮食禁忌：

1.疾病早期禁食牛奶、蔗糖等易产气的饮食。有些患者喝牛奶后会加重腹泻。

2.忌酒，忌肥肉、坚果、含粗纤维多的蔬菜、生冷瓜果，油脂多的点心及冷饮等。

预防

预防：

1、注意饮水及饮食卫生，勤洗手，不要食用不洁、过期的食物。

2、肠道容易受刺激的患者应注意周围环境的清洁。

3、乳糖不耐受者应避免全脂牛奶。

4、注意保暖，避免着凉。