脊髓损伤

概述

简介：

脊髓损伤是由于外界直接或间接因素导致脊髓的损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等相应改变。

就诊科室：

神经外科、脊柱外科

临床症状：

损伤平面以下肢体的神经功能产生障碍，肢体感觉与运动功能完全或部分丧失。

治疗原则：

药物治疗、高压氧治疗与手术治疗。

流行病学：

我国脊髓损伤患病率较高，常见于30~60岁之间，男性高于女性，其中车祸和高空坠落是脊髓损伤的主要原因。

严重性：

完全性的脊髓损伤会导致损伤平面以下感觉、运动功能完全丧失。

是否医保：

是

病因

病因：

1、外伤性脊髓损伤：可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。原发性脊髓损伤是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤，如交通事故、高空坠落、重物撞击腰背部时，脊髓直接受到冲击而造成损伤。继发性脊髓损伤是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内血管出血形成血肿、压缩性骨折的骨折块以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。

2、非外伤性脊髓损伤：可分为获得性脊髓损伤和发育性原因所致脊髓损伤两类。

（1）获得性脊髓损伤：感染（如脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等），肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤），脊柱退化性疾病，代谢性疾病，医源性疾病等均可导致获得性脊髓损伤。

（2）发育性原因所致脊髓损伤：脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。脊柱侧弯中主要是先天性脊柱侧弯易引起脊髓损伤；而脊椎裂主要引起脊髓栓系综合征，其对脊髓产生的额外张力可造成脊髓损伤。

症状

典型症状：

1、感觉障碍：脊髓完全损伤者受损平面以下各种感觉均丧失，部分损伤者则视受损程度不同而保留部分感觉。

2、自主神经功能紊乱：常可出现阴茎异常勃起、Horner综合征、麻痹性肠梗阻、受损平面以下皮肤不出汗及有高热等。

3、反射活动：休克期过后，受损平面以下肢体反射由消失逐渐转为亢进，张力由迟缓转为痉挛。脊髓完全性损伤为屈性截瘫，部分性损伤呈现伸性截瘫。有时刺激下肢可引起不可抑制的屈曲与排尿，叫总体反射。

4、膀胱功能：脊髓休克期为无张力性神经源性膀胱;脊髓休克逐渐恢复后表现为反射性神经源性膀胱和间隙性尿失禁；脊髓恢复到反射出现时，刺激皮肤会出现不自主的反射性排尿，晚期表现为挛缩性神经源性膀胱。

整体而言，初期表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制。2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征，胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，俗称为“截瘫”，而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，称为“四肢瘫”。上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤时，上肢表现为驰缓性瘫痪，下肢仍以痉挛性瘫痪。

并发症：

1、呼吸系统的感染，以及呼吸费力。

2、消化道的出血。

3、泌尿道的感染伴有败血症。

4、代谢状态的紊乱。

5、因失去运动功能，导致长期的卧床而容易形成压疮。

诊断

诊断依据：

1、对于外伤性脊髓损伤，主要诊断依据如下：

（1）外伤史：如交通事故、高空坠落、重物撞击腰背部、塌方事件等。

（2）体格检查：强迫体位，棘突压痛，出现躯干或四肢或会阴部感觉异常，出现病理反射等。

（3）影象学检查：X线平片和CT检查为脊髓损伤最常规的影像学检查手段，可发现损伤部位的脊柱骨折或脱位。

2、对于非外伤性脊髓损伤，需根据原发疾病及临床表现、影像学依据综合判断。

相关检查：

1、脊柱X线检查：此项检查可在整体上发现椎体有无压缩骨折及其程度，椎体有无脱位及其程度，椎间隙有无狭窄，脊椎骨其他附件有无骨折等。

2、脊柱CT扫描：在诊断脊髓损伤方面，CT具有很高的价值，主要是观察脊椎骨情况，能为后期的手术提供非常重要的参考。它能显示损伤节段椎管骨质结构的全面情况，特别是对椎弓骨折及碎骨片的位置、脊椎关节突绞锁均可清楚显示。若伤者情况允许，可行脊髓碘油造影后CT扫描，更能显示椎管、蛛网膜下腔及脊髓三者的关系。

3、脊柱MRI检查：对脊髓损伤的诊断明显优于CT。MRI在显示椎间盘损伤及椎管内出血等软组织影像方面亦优于CT。三维成像更便于了解受损节段的范围大小及邻近节段的情况。

4、体感诱发电位(SEP)：通过测定脊髓传导功能是否正常对脊髓损伤的诊断及预后的判定均有一定的帮助。伤后复查中如SEP波型渐趋正常提示脊髓功能有恢复的可能。

鉴别：

1、急性脊髓炎：常见症状未后背疼痛，早期出现受损平面以下的肢体运动及感觉障碍与脊髓损伤相似，但急性脊髓炎发病前有前驱感染史，急性期血常规可见白细胞数增多，淋巴细胞百分比增高等。且X线平片和CT等影像学检查可以帮助鉴别。

2、脊柱结核：因结核侵蚀脊柱导致脊髓受压，临床表现为肢体运动及感觉障碍。患者有结核接触史，有潮热、盗汗、消瘦等表现，影像学检查可见椎体破坏、椎间隙变窄等。

治疗

治疗方针：

主要包括手术治疗和非手术治疗。此外脊髓损伤的术后康复也十分重要，积极修复损伤的脊髓组织和康复训练可以促进患者神经功能的恢复，如肌力训练等，有利于减少肌肉萎缩，增加肌肉作功能力。

药物治疗：

1、糖皮质激素治疗：对受伤在8小时以内者，甲泼尼龙冲击治疗是一种可选的治疗手段。甲基泼尼松龙可以上调抗炎细胞因子的释放，减轻氧化应激反应，提高神经细胞的存活度。应用于急性脊髓损伤的临床治疗。

2、神经节苷脂：神经节苷脂是一种复杂的糖脂蛋白，为细胞膜的重要组成部分，被认为是最有可能替代糖皮质激素的药物。

3、自由基清除剂、改善循环药物、兴奋性氨基酸受体阻滞剂等。

手术治疗：

手术适应症：

1、脊柱骨折、脱位有关节突交锁者；

2、脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者；

3、影像学检查显示有碎骨片或椎间盘突出至椎管内压迫脊髓者；

4、截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。

手术目的：手术的目的在于清除突入椎管内的被压缩椎体、碎骨片及破碎的椎间盘组织，清除椎管内血肿及毒性代谢产物，或固定不稳的脊柱，以便解除脊髓及神经根的压迫并为脊髓功能的进一步恢复创造条件。

其他治疗：

1、高压氧治疗：伤后2小时内进行高压氧治疗效果最好，一般伤后4～6小时内应用也可收到良好的效果。高压氧用0.2MPa氧压，1.5小时／次，10次为1个疗程。

2、血管升压治疗：提高动脉压可以预防神经源性休克的发生。

3、低温治疗：低温可降低大多数生物反应和速率，促进细胞神经电生理、组织学和运动学的恢复。

预后情况：

依损伤轻重及治疗情况不同恢复效果也不同。损伤轻者，早期治疗及时有望恢复较好，一般经过数小时至数天，运动与感觉开始恢复，不留神经系统后遗症。损伤重者，特别是脊髓横断者，目前认为神经功能无法完全恢复。

饮食

饮食建议：

1、多食高蛋白食物。

2、多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有润肠功效，利于缓解便秘。

3、选用富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类等。

4、食用富含维生素B1的食物，如粗粮、豆类、瘦肉、动物内脏、新鲜蔬菜等。

5、多喝水，多食果汁、新鲜水果、果酱、蜂蜜等刺激肠蠕动，以免大便干燥。

6、必要时少食多餐，以利消化吸收。

饮食禁忌：

1、忌辛辣：辛辣食品易引起消化道生湿化热，湿热夹杂，肝胆气机失调，消化功能减弱。

2、忌烟：脊髓损伤可能并发呼吸衰竭或呼吸道感染，在吸烟者中更易提前发生。

3、忌饮食偏嗜：过用补品可能引起消化不良，加重截瘫患者出现便秘的可能性。

预防

预防：

1、突发紧急事件时，做好防撞，保护颈椎、胸椎防止出现骨折-脱位。

2、预防骨质疏松，可以有效减低脊髓压缩型骨折的发生。