让孩子远离咳嗽

(一)急性咳嗽和慢性咳嗽

从诊断的角度出发，我们人为地将咳嗽分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间短于3周，亚急性咳嗽3～8周，慢性咳嗽≥8周。(注意：儿童慢性咳嗽和成人定义不同，慢性咳嗽为≥4周)

1、急性咳嗽：是临床上最常见的呼吸道症状，普通感冒是急性咳嗽最常见的病因。其他病因包括急性支气管炎，急性鼻窦炎，过敏性鼻炎，慢性支气管炎急性发作，支气管哮喘(简称哮喘)等。

2、亚急性咳嗽：最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)，细菌性鼻窦炎，哮喘等。

3、慢性咳嗽：成人慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核，肺癌等;另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为：咳嗽变异型哮喘(CVA)，鼻后滴流综合征(PNDs)，嗜酸粒细胞性支气管炎(E)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)，这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%。其他病因较少见，但涉及面广，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。

(二)儿童慢性咳嗽

儿童慢性咳嗽的病因与成人不尽相同，而不同年龄儿童慢性咳嗽的原因也有差别，因此儿童咳嗽的诊治不能完全遵循成人指南，而应该有符合儿童特点的慢性咳嗽诊断与治疗指南。

慢性咳嗽病因分特异性咳嗽和非特异性咳嗽。其中非特异性咳嗽指咳嗽为主要或惟一表现，胸X线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点，需要仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查，对这类患儿需要作胸x线片检查，年龄适宜者应作肺通气功能检查。

(三)干咳和湿咳

干咳是指没有或较少分泌物的咳嗽，常见的疾病有急性喉炎或上呼吸道感染时的急性咳嗽。有痰的咳嗽是湿性咳嗽，常指每日咳痰量在30毫升以上。常见的疾病是急性或慢性支气管肺炎。一般来说，有痰的咳嗽常见于支气管肺疾病，所以会产生过度的粘液，上移到咽喉部引起咳嗽和排痰。但是，有痰的咳嗽也可反生于上气道咳嗽综合征(也叫鼻后滴流综合征)，就是说分泌物来源于上气道。区分咳嗽是否有痰有助于疾病的诊断和镇咳药的选择。

和您聊聊儿童慢性咳嗽

在门诊，我经常见到一些因为长期咳嗽前来就诊的患儿。这些孩子有个共性，反复咳嗽，吃药好转，停药再发，家长总感觉去不了“根”，去了医院，也做了不少检查，甚至不停的输液，可是孩子仍然咳嗽，这到底是怎么回事呢?

什么叫慢性咳嗽呢?

对于儿童来说，咳嗽症状持续超过一个月才能叫慢性咳嗽。慢性咳嗽分两种，一是特异性咳嗽，就是说疾病诊断已经很明确，比如孩子得了支气管肺炎，胸片上有问题，咳嗽是这个疾病的症状之一，这个咳嗽就叫特异性咳嗽。还有一种叫非特异性咳嗽，指咳嗽原因暂时不明确，咳嗽为主要或唯一表现，胸X线片未见异常，咳嗽超过一个月的咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称

“狭义的慢性咳嗽”。我今天向大家介绍的就是这种“慢性咳嗽”。儿童慢性咳嗽的病因有很多，经过一年多的观察，我对我院100多名慢性咳嗽的儿童进行了为期三个月的随访和指导用药，对儿童慢性咳嗽有了更深刻的了解。

调查让我了解到：儿童慢性咳嗽的病因与成人不尽相同，而不同年龄儿童慢性咳嗽的原因也有差别。

小于1岁的婴儿，慢性咳嗽常见的病因有：呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常、胃食管反流、肺结核等;1到3岁的幼儿，常见的病因有：呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等比较常见;3到6岁的学龄前孩子，同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等疾病;而6岁以后的学龄儿除了上述的疾病以外，还有心因性咳嗽。

下面对上面介绍的常见病因做一些简单的介绍：

1. 呼吸道感染与感染后咳嗽:

许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于<5岁的学龄前儿童。急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。

感染后咳嗽的临床特征和诊断线索:

(1) 近期有明确的呼吸道感染史;

(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色豁痰;

(3) 胸X线片检查无异常;

(4) 肺通气功能正常;

(5) 咳嗽通常具有自限性;

(6) 除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。

2. 咳嗽变异性哮喘(CVA)：

这是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘。在发病早期阶段，以阵发性咳嗽为主要症状，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，常常在上呼吸道感染后、吸入刺激性气味、冷空气、接触过敏物质或进食过敏食物、运动或哭闹而诱发。工作中，发现这种病并不少见，但是不少患儿被误诊为支气管炎、支原体感染或肺炎。

CV A 的临床特征和诊断线索:

(1) 持续咳嗽>4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效;

(2)支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解;

(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性;

(4)有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断;

(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

3.上气道咳嗽综合征(UACS):

各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征(PNDs)，意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。

UACS的临床特点和诊断线索:

(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁粘液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等;

(2)检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开日处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁勃液样物附着;

(3)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效;

(4)鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。

4.胃食管反流性咳嗽(GERC):

胃食管反流(GER)在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿GER发生率为40%一65%，1一4个月达高峰，1岁时多自然缓解。当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病(GERD)。 GER在儿童患病率约15%。

GERC 的临床特征和诊断线索:

(1)阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间;

(2)症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等;

(3)婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形;

(4)可导致患儿生长发育停滞或延迟。

5.嗜酸粒细胞性支气管炎(EB):

该病是由Gibson等在1989年首先报导的，临床特点为慢性咳嗽，不伴有喘息，两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常，但诱导痰中嗜酸细胞比例>3%，通常在10%～15%之间，抗菌药物和支气管扩张药物不能缓解咳嗽，仅对糖皮质激素起反应，在咳嗽症状得到控制的同时，诱导痰中嗜酸细胞也减少。目前，我国尚未见大样本的研究调查。

EB的临床特征和诊断线索:

(1)慢性刺激性咳嗽;

(2)胸X线片正常;

(3)肺通气功能正常，无气道高反应性;

(4)痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3%;

(5)口服或吸人糖皮质激素治疗有效。

6. 先天性呼吸道疾病:

主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。

7. 心因性咳嗽:

儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断;咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用。

心因性咳嗽的临床特征和诊断线索:

(1)年长儿多见;

(2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失;

(3)常伴有焦虑症状;

(4)不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。

　8.其他病因:

(1)异物吸人:咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是1~3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70%的气道异物吸人患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进人小支气管以下部位，可以无咳嗽，即所谓进人“沉默区”。

(2) 药物诱发性咳嗽:

儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肽、前列腺素、P物质分泌等有关。ACEI引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3~7天可使咳嗽明显减轻乃至消失。

(3 )耳源性咳嗽:2%一4%的人群具有迷走神经耳支。这部分人群，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。