胰腺癌该如何治疗

胰腺癌是一种临床表现隐匿，发病迅速的一种预后不良的消化系统恶性肿瘤，近年来，胰腺癌的发病率逐年上升，在我国，近20年发病率增加了4倍，在恶性肿瘤中胰腺癌恶性程度较高，为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。发病高峰在60~70岁，男性发病率远高于女性。

胰腺癌最常见的症状有腹痛、黄疸、消瘦，一般来说胰头癌常为右上腹痛，胰体尾癌以中上腹和左上腹多见，若癌肿压迫胆管、胃、十二指肠时，可在进食后出现上腹饱胀，并进行性加重。

胰腺癌分为胰头癌、胰体癌、胰尾癌、全胰腺癌。胰头癌占总的60~70%。

(1)腹腔镜胰腺癌根治手术

① 腹腔镜胰十二指肠切除术

胰十二指肠切除术是治疗胰腺癌的重要方法。传统的手术方法是在全麻下打开腹腔，将胰腺和十二指肠切除。在腹腔镜下施行胰十二指肠切除术，则只需在腹部打三个眼，不用开腹，避免了大手术所带来的痛苦。但该方法存在胰头部肿瘤切除不完全的危险，术式尚有待完善，相关的医疗器械需要开发。

②腹腔镜胰体尾切除术

该方法适用于胰体尾的良、恶性肿瘤，手术方式牵涉到保脾及切除脾脏两种方法，取决于腹腔镜下脾门与胃底之间的间隙能否分离，其手术操作虽较繁琐，但临床疗效较好。其方法是，患者全麻下只需在腹部戳四个孔，插入腹腔镜及相关器械，即可切除胰体和胰尾，手术所需时间和住院时间均较短，术后胰腺功能恢复快，值得推广。

(2)腹腔镜晚期胰腺癌姑息手术

胰腺癌早期诊断困难，确诊时75%以上的患者已属晚期，可实施根治手术的病例不足30%。所以大部分病例确诊后已失去了根治手术的机会，仅能行姑息性治疗，而腹腔镜在胰腺癌的姑息治疗的应用，目前在国内外均有开展，它不仅具有开放手术的效果，而且又具有微创手术的优点，手术对患者干扰小，术后恢复快。

① 胆肠吻合术

主要用于胰腺癌伴胆总管下段梗阻者。腹腔镜下可完成胆囊空肠侧侧吻合术，使胆汁顺利流入肠道，缓解了黄疸症状，对改善晚期胰腺癌的生存质量有重要价值。

有经验的医师也可完成胆总管空肠吻合术，术后生存期超过6个月的可能性加大，同时具有较少的并发症，减少了住院时间;

胆总管空肠吻合术在并发症和短路功能方面明显优于胆囊空肠吻合术，但胆囊空肠吻合术操作简单、手术时间短以及能够同胆总管空肠吻合术一样缓解症状快，亦是一个有用的方法。

②胃空肠吻合术

晚期胰腺癌约20%伴十二指肠梗阻，需行胃空肠吻合术，目的是解决进食和营养摄入问题。此外，不能切除的晚期胰腺癌在未来出现十二指肠梗阻的机会至少是16%以上。故对不能切除的胰腺癌常规实施胃空肠吻合术是值得提倡的。吻合方法既可以在腹腔下进行，也可以采用小切口提至切口外吻合。

③ 胆道内涵管的植入

可采用腹腔镜胆总管探察结合胆总管扩张导管、胆道内涵管、耐高压球囊导管实施胆总管下段扩张术，扩张效果满意。放置胆总管内涵管，同时配合放置T管引流，此法治疗晚期胰腺癌已证明安全可行。

④区域化疗泵植入

对于不能手术切除的晚期胰腺癌，除了采用转流手术以外，还可以采用区域性化疗，因转流仅解决了梗阻的问题，对肿瘤本身并无治疗作用。方法是在腹腔镜下找到胃网膜右动脉，在脐周切一小口，将胃网膜右动脉提至切口外，结扎其远端，在近端置入化疗药盒导管12~14cm，使其尖端抵达胃、十二指肠动脉内，药盒置入脐旁皮下，疗效满意，罕见并发症发生。

⑤ 瘤体无水酒精注射

在腹腔镜辅助下对不能切除的胰腺癌肿块注射无水酒精，导致癌细胞迅速坏死，癌组织纤维化固缩。腹腔镜下穿刺肿物直观、准确，完全可以避免副损伤的发生，并可以观察注射后是否有酒精外溢，以及肿瘤有无出血。本方法尚未见并发症的有关报告，疗效满意。

⑥ 腹腔神经阻断或切断术

难以忍受的腹痛几乎见于所有晚期胰腺癌，用止痛药只能暂时缓解。腹腔干神经阻断术(NCPB)，可经手术或B超、CT引导下进行，NCPB不仅能有效镇痛，而且能明显提高生存率。经腹腔镜完成NCPB，并经腹腔镜超声辅助定位。进一步拓宽了腹腔镜在胰腺外科的应用，双侧切断腹腔干神经止痛效果最为安全持久。

(3)125I放射粒子植入微创手术治疗晚期胰腺癌

在多数晚期胰腺的微创治疗方法中只是解决了晚期胰腺癌的胆道梗阻、十二指肠梗阻和顽固性疼痛的问题，而对胰腺癌本身并没有进行治疗。125I放射粒子肿瘤内植入方法不仅对肿瘤本身进行了微创治疗，而且是一种持续的治疗方法。该方法的适应证为

①经病理证实手术不能切除的胰腺癌;

②CI、MRI显示胰腺肿块，术中所见证实;

③没有远处转移或即使有远处转移，但转移灶尚不危及生命者;

④WBC≧ 3×109/L，血小板≧ 3×109/L，血色素≧ 9g /L;

⑤KPS评分≧ 70分，能够照料自己，但不能正常工作。

术前根据螺旋CT检查结果，得到肿瘤在X、Y、Z三个方向上的大小，然后将数据输入治疗计划系统，经过治疗计划软件的计算，得出粒子的放射总剂量，植入粒子的数量，以及粒子间的距离。放射粒子植入可在手术中、B超、CT或腹腔镜引导下进行。依据术前治疗计划将输送粒子的中空针平行排列刺入肿瘤，再用特制的125I粒子输送器将粒子按照计划要求植入肿瘤内。手术过程中认真记录粒子的数量、粒子的活度、粒子的位置。为防止胰瘘发生，种植的粒子应置于胰腺表面下0.5 ~ 1.0cm，种植粒子之前应将胃、十二指肠、大网膜、结肠移开，以最大限度地减少这些器官及组织的照射剂量。如能同时植入缓释化疗粒子，则会取得更好地治疗效果。一般植入粒子后，患者的疼痛会很快缓解，肿瘤缩小，提高了患者的生存质量，延长了生命。

(4)放射治疗：由于胰腺位置较深，早期无特异性临床表现，早期诊断比较困难，胰腺癌发病后进展迅速，大多数就诊时已为中、晚期。胰腺癌放射治疗的病死率偏高，而胰腺周围有胃、小肠、肝、肾、骨髓等，放射线承受力偏低，给放疗带来不利。临床经验提示胆肠内引流术加立体定向适形放射治疗晚期胰腺癌，疗效优于单纯立体定向适形放射治疗及单纯胆肠内引流，患者背痛和腹痛的完全缓解率为56%，部分缓解率为40%。平均生存期为7.5个月。

术中放疗适应证：①Ⅲ、Ⅳ期患者手术切除不净者;②姑息手术中;③术中仅进行解除梗阻，瘤体不能切除者;④腹膜后组织确定手术不能解决问题者。方法：术中内照射应首先充分暴露视野，移开正常组织，准确将相应的射线对准瘤体部位，一次照射15~30Gy。

术前与术后外照射：适应证：①术前照射以缩小瘤体，有利于手术切除及手术巩固治疗;②在手术后半月至一个月进行巩固手术疗效;③晚期胰腺癌不能手术者。

(5)氩氦刀

氩氦刀治疗胰腺癌可在术中直视下进行，也可在B超或CT引导下进行。由于胰腺周围结构复杂，经皮穿刺冷冻有一定的困难，一般在手术中冷冻较安全。主要适合于不能行常规手术切除或不能耐受手术切除的中晚期胰腺癌患者，病变较局限，尚未发生远处转移者。手术中可暴露胰腺，在B超监视下插入氩氦刀，将大部分瘤体冷冻。同时可配合放疗粒子和化疗粒子植入，以消灭残余肿瘤。对黄疸明显者，可首先实施姑息性胆管减压引流术(胆囊或胆总管—空肠吻合术)，然后进行胰腺癌氩氦靶向冷冻术。该方法具有疗效确切，手术创伤小，手术时间短，止痛效果快，术后患者恢复快等优点，受到患者的欢迎。

同样，术中亦可配合微波、射频等治疗，对晚期不能手术切除的患者，也是一种很好的选择。

(5)内窥镜下逆行胰胆管插管技术(ERCP技术)，姑息性解除恶性胰腺肿瘤所致胆管梗阻，操作成功率94.3%，消除黄疸总有效率81.8%，所以内镜介入治疗技术是安全有效解除胆道恶性梗阻的方法，对中晚期胆道肿瘤患者基本可替代姑息性胆道手术。

(6)动脉介入治疗：胰腺癌对放疗、化疗均不敏感，对晚期胰腺癌的治疗，动脉介入治疗的效果明显较静脉化疗好，不但能有效减轻临床症状，提高患者生活质量，还能延长患者生存期，是一较理想的非手术治疗方法。有效药物主要是吉西它滨。

(7)超声聚能刀(HIFU)治疗：用HIFU治疗晚期胰腺癌，治疗后患者疼痛症状显著缓解，B超发现治疗后肿瘤组织回声出现不同程度的增强，但肿瘤大小无明显变化。

(8)光动力治疗

临床研究表明，在内镜下或经皮放置光导纤维，可控制胰癌。对12例不能手术的胰腺癌，在CT引导下经皮将4条光束插入肿瘤内。全部病例均能耐受且能提高存活率和延长存活时间。对无法手术的胰头癌患者(肿瘤直径在2.5 cm至6cm之间)，采用影像学引导经皮介入光动力治疗，并发症也比外科手术少。患者的生活质量可获得明显改善，生存期延长，有的患者已经存活2年以上。

(9)分子靶向药物：

①Panitumumab(ABX-EGF)是一个完全人源化的 IgG2单克隆抗体, 作用于表皮生长因子受体(EGFR)。对胰腺癌有一定的疗效。

②培美曲塞钠(力比特)

培美曲塞钠为含有吡咯嘧啶核的抗叶酸抗肿瘤药物，化学名称为左旋谷氨酸，通过干扰叶酸的代谢而发挥作用。可用于不可切除的或转移性胰腺癌。在 II临床试验中，培美曲塞用于晚期胰腺癌患者42名，用药600 mg/m2 10分钟内滴完，21天一个疗程。 结果35例完成2个疗程治疗，治愈1例(16.2个月)，部分缓解 1例(6.9 个月) ，反应率为 5.7% ，40% 稳定(5例持续 6 个月对以上)。平均生存时间为6.5 个月, 1年存活率 28%。证明培美曲塞对晚期胰腺癌也非常有效。