二尖瓣关闭不全

概述

简介：

收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌，和左心室的完整结构和正常功能，其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全。

就诊科室：

心血管内科、心血管外科、心脏外科

临床症状：

乏力、心悸、胸痛、劳力性呼吸困难、端坐呼吸、体位性低血压。

治疗原则：

依据病史，临床症状及左心功能是综合考虑是否外科手术的决定因素。

流行病学：

二尖瓣关闭不全患病率男女基本相同，35岁及以上人群患病率较高。农村、东部地区的心血管疾病病史是二尖瓣关闭不全的危险因素。目前我国缺血性二尖瓣关闭不全和老年性退行性变引起的二尖瓣关闭不全的发生率有所提高。

严重性：

若因腱索断裂、乳头肌功能不全或断裂或感染心内膜炎导致的紧急二尖瓣关闭不全，往往伴随急性血流动力学障碍、心衰，不及时医疗干预会造成严重后果。

是否医保：

是

重要提醒：

有慢性疾病病史的，如高血压、心肌梗死、心力衰竭等患病率较高。

病因

病因：

1、瓣叶：风湿性损害最为常见，二尖瓣脱垂，感染性心内膜炎破坏瓣叶，肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动，先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂。

2、瓣环扩大：左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大，二尖瓣环退行性变和钙化。

3、腱索：先心性或获得性腱索病变为过长、断裂缩短或融合。

4、乳头肌：AMI并乳头肌坏死及其他少见原因像脓肿、肉芽肿及淀粉样变等。

症状

典型症状：

气短，平躺时尤为明显；劳累，活动量增加时感觉明显；咳嗽，夜晚和平躺时加重；心悸，感觉心脏快速颤动；脚或踝关节水肿，由于血液反流到肺部引起右心功能不全。

早期症状：

慢性二尖瓣关闭不全早期多无明显自觉症状，或仅有劳力性心悸、气促，无症状期较长。

中期症状：

慢性二尖瓣关闭不全中期可出现疲倦、乏力和心悸，活动后气促等症状。

晚期症状：

慢性二尖瓣关闭不全晚期可出现劳动性呼吸困难、疲乏、咳嗽、咯血、端坐呼吸等，活动耐力显著下降。急性肺水肿、咯血和右心衰竭时可出现肝脏瘀血肿大，有触动、腹胀、食欲下降、黄疸，双下肢水肿，胸/腹腔积液等。

并发症：

中、重度二尖瓣关闭不全，如治疗不及时，会出现以下并发症：

1、呼吸道感染：长期肺淤血易导致肺部感染，可进一步加重或诱发心力衰竭。

2、心力衰竭：是常见并发症和致死的主要原因。

3、心房颤动：常见于慢性重度二尖瓣关闭不全患者，出现较晚。

4、感染性心内膜炎：细菌感染可导致瓣环周围脓肿、瓣叶穿孔、腱索断裂，甚至瓣膜装置损毁。

5、栓塞：由于附壁血栓脱落而致，脑栓塞最为多见。

诊断

诊断依据：

超声心动图可对心腔大小、心功能和合并瓣膜损害提供诊断参考依据。

相关检查：

1、心电图检查：早期正常，以后可有左房肥大、左室肥厚及劳损。慢性者多有房颤。

2、胸部X线检查：早期可无异常发现。严重者可见左心室和左心房增大。可有肺淤血、肺动脉高压、右室增大，主动脉弓正常或略小。

3、心尖区响亮、粗糙、音调较高的全收缩期吹风样杂音伴左房、左室增大。

鉴别：

1、三尖瓣关闭不全：为全收缩期杂音，在胸骨左缘第4、5肋间最清晰，右室扩大显著时，杂音可移至心尖区，但杂音传导不会超过腋中线，且吸气时增强。此外，尚可见颈静脉搏动及肝脏扩张性搏动。多普勒超声可在右房内发现来自三尖瓣口的收缩期湍流。

2、室间隔缺损：为全收缩期杂音，在肋骨左缘第4、5肋间最清晰，不向腋下传导，常伴胸骨旁收缩期震颤。超声心动图等检查可予以鉴别。

3、相对性二尖瓣关闭不全：发生于高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、心肌炎、扩张型心肌病、贫血性心脏病等，均可在心尖区或心前区听到比较响亮的收缩期杂音，伴有左室扩大及二尖瓣环扩大，但二尖瓣无增厚及钙化。超声心动图等检查可发现各疾病的特征性表现。

4、二尖瓣脱垂综合征：大多为原发性，主要为瓣膜的黏液样变。也可由多种疾病引起，如Marfan综合征、心肌病等。当心脏收缩时，二尖瓣即脱垂入左心房而形成二尖瓣关闭不全，可在心尖区闻及收缩中晚期喀喇音，伴有收缩晚期杂音并广泛放散。M型超声心动图可见“吊床样”图形等特征性改变。

治疗

治疗方针：

依据病史，临床症状及左心功能是综合考虑是否外科手术的决定因素。外科手术治疗，主要包括瓣膜修补术和人工瓣膜置换术；内科治疗主要为保持和改善心脏状态。

日常护理：

1、卧床休息，限制活动量，以减少机体消耗。出汗多时应勤换衣裤、被褥，防止受凉。待病情好转后再逐渐增加活动。

2、观察有无发热，有无风湿活动的表现，如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。

3、注意防寒保暖，避免与上呼吸道感染病人接触，预防感染。避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动而加重病情。

药物治疗：

1、对轻、中度二尖瓣关闭不全患者，应预防风湿活动复发，可使用抗生素预防感染性心内膜炎。如苄星青霉素，用前加灭菌注射用水制成混悬液，用粗针头注入臀部深肌。首次应做青霉素皮试。间隔20天后再用应重做皮试。

2、出现心力衰竭者，应避免过度体力劳动，可适当使用利尿剂、血管扩张剂等。利尿剂如呋塞米，成人口服。

3、对有心房颤动、伴体外循环栓塞史者，可长期应用抗凝药物，防止血栓栓塞。如华法令，可用于人工瓣膜置换术后防止血栓形成，还可作为风湿性心脏病患者的预防用药。口服用药。

4、减慢心室率的药物及抗心律失常的药物可用于合并心房颤动的治疗，洋地黄类药物如地高辛，可增加心肌收缩力和速度，增加心室敏感性，主要适用于充血性心力衰竭。口服用药。

5、急性二尖瓣关闭不全的药物治疗可使用减轻心脏后负荷、降低肺动脉高压的药物。如硝普钠，降压作用迅速，维持时间短。适用于高血压急症、心力衰竭和手术时控制血压。静脉滴注给药。

手术治疗：

合并心衰的临床指征，左室EF>30%，有手术指征。

1、人工瓣膜置换术：分为机械瓣和生物瓣。机械瓣耐用，不引起排异反应，不导致钙化及感染，但需终身抗凝。生物瓣不需抗凝我，较少排异反应，但易因感染心内膜炎或钙化、机械损伤而失效。适应症为：心脏瓣膜病患者，心功能Ⅲ级或lV级，经积极治疗无效者；有明显二尖瓣关闭不全致左室明显增大者；瓣膜广泛钙化而不能分离或修补者。

2、二尖瓣成形术：是治疗瓣叶结构良好的二尖瓣关闭不全的首选方法。对二尖瓣退行性变、黏液样变、先天性病变、心内膜炎以及冠心病或合并心肌梗死引起的二尖瓣关闭不全疗效满意。

其他治疗：

介入治疗，经皮二尖瓣钳夹是针对二尖瓣关闭不全的新介入治疗技术。研究已经证实其相对安全、耐受性好，但疗效不如外科手术。

治疗费用：

根据病种、病情、手术方式、所用药品、消耗品、采用的监护措施、住院时间和病房条件不同，住院费用各不相同。

根治性：

不能根治，需终身服药。但国内外均有充分证据证明，治疗是有效和有益的，可完全消除或减轻不适感，防止急性心力衰竭、恶性心律失常、急性肺水肿、肺栓塞、肺动脉高压、肝硬化和猝死等并发症的发，从而增加患者的活动能力、提高生活质量并延长寿命。

饮食

饮食建议：

1、营养丰富的饮食对患者的康复来说至关重要，建议注意饮食搭配，科学进餐，食用低胆固醇、低脂肪、高纤维素、高蛋白及维生素含量丰富的食物，烹制食物最好采用烘、烤、煮、蒸，不要油炸，以免脂肪含量增加。

2、日常饮食应保持食物种类的相对恒定，不宜大量进食水果、蔬菜，比如说菠菜、菜花、青椒、卷心菜、绿萝卜、猪肝、鱼肉、紫菜、人参等。可进食大蒜、姜、葡萄、柚子、芒果、鱼油、葡萄柚等。

饮食禁忌：

1、心功能较差的患者应限制钠盐的摄入、限制饮水量，不宜大量进食稀饭和汤类，以免液体入量过多，增加心脏负担。

2、避免暴饮暴食或过度节食，严禁酗酒，必须戒烟。

预防

预防：

1、控制体重，减少胆固醇的摄入。

2、适度运动，可以大大增强心脏功能。

3、戒烟，吸烟人群患病概率是不吸烟人群的2倍。

4、少量饮酒。

5、调节情绪，大喜大悲会造成气逆、气滞血瘀诱发心绞痛和心肌梗死。

6、每年常规体检，有必要时可进行超声心动图检查。