胆囊的过度切除与对策

在我国，“看病难、看病贵”的问题一直是医疗和社会领域中的一项艰巨改革任务。它除了医疗结构和体制的因素外，过度医疗也有其责任。

所谓“过度医疗”是指在医疗行为过程中出现的过度检查、过度治疗(手术)、过度用药、过度滥测等等的总称。其中以过度检查和过度用药尤为突显。评判一项治疗是否存在过度或矫枉过正的前提是必需有一个客观的标准，如果其标准发生了变化或者标准不能与时俱进，用新的标准或观念再来衡量原有做法，这样就会出现过度或矫枉过正(当然，这仅从学术层面上来分析的)。

从所周知，医学是一门以经验为主的学科，它从来就是从失败中走向成熟，并且它永远也不可能达到完美。出现错误并能从错误中走出，这才是真正的科学。许多外科手术都经历着这样的一个过程，如乳腺癌的手术，疝的手术，胆囊切除等。

一　当前胆囊确实存在过度切除现象

我们先回顾一下胆囊切除的历史：胆囊的“留与去”的争执始终遵循着这样一种朴素思维“胆囊结石的治疗最为通俗的观点就是剖开胆囊去掉结石。为了去掉结石而将胆囊切除，这种看似愚蠢的胆囊切除法却能在当前解除很多的问题，所以一直沿用到今”。这种朴素唯物主义思想，一直规范着我们的思维――保胆、切胆、保胆与切胆并存，这个过程与乳腺癌的手术治疗史极为相似。

1　原始保胆时期：1867年Bobbos在切除腹部肿瘤时，偶然将胆囊剖开取出结石，并取得良好效果，随之迅速开展，但经历一个时期后，出现了80%的病人胆囊结石复了，“高复发率”最终将切开取石术淘汰。这就是手术治疗胆囊结石的开始，也称之为原始保胆时期，以其“高复发率”之弊端而宣告失败。目前绝大多数外科医生仍然接受着一百余年前的观念，因此，如果病人提到保胆时，他们都会异口同声地说：“一百多年前就废弃的手术，现在还在做，真的不可思议!”。

2　传统胆囊切除时期(Langenbuch手术时代)：1882年Langenbuch完成首例胆囊切除术成功至今天，已有120多年的历史了。百余年的实践证明：传统的胆囊切除术虽然不符合生理，但它已被公认为一种安全的、最有效的治疗胆囊良性疾病有效方法。它挽救了许多病人生命并为病人解除了痛苦，其功不可抹。在苦无良策的情况下，世界各地外科医生不得已而沿用至今。所以，我们又称之为Langenbuch手术时代。因此，在过去的一百多年里，正统教科书是完全摒弃胆囊切开取石的保胆做法。其根本原因就是有80%复发及目前没有预防结石形成的方法。

3　微创胆囊切除时期(腹腔镜胆囊切除)：1987年Mouret医生首次在人体用腹腔镜方法切除胆囊成功，1988年Dbois率先在电视腹腔镜下实行胆囊切除术获得成功，国内从1991年起开展了腹腔镜技术。我们能看出，腹腔镜技术能在临床广泛应用，就是从切除胆囊开始的。腹腔镜切除胆囊在原则上并没有更改传统胆囊切除这一原则，只是在入路上不同而已。而腹腔镜胆囊切除开展廿多年来并未根本改变百年开腹胆囊切除所产生的生理影响手术和并发症发生率。相反，有的严重并发症的发生率还更高：腹腔镜胆囊切除所致的医源性胆道损伤已成为21世纪胆道外科新的难题。我认为是微创与否的重要标志：对人体局部和全身创伤最轻微的手术、脏器功能的干扰和保护程度、对人体长远影响等等，而不单指对腹壁的创伤。腹腔镜器械再先进，它也是以切除有功能的胆囊、破坏机体内环境平衡为代价来换取体表美容和腹壁的微小创伤。

我们都知道，腹腔镜是一种新型的，有别于传统开放的手术方式。操作医生不但要熟知开放手术下的解剖，而且还要掌握腹腔镜下的操作特点。因此，操作者必须具备外科手术医生和内镜医生的双重技能。这是一种新型人才，需要重新组合。在这种特殊人才形成期，必然会有大量的外科医生和内镜医生逐渐成为这种新型人才。那么，他们的出现，首先是从胆囊切除开始，要选择这样的病人手术，胆囊最好是没有炎症和粘连，这样，无症状的胆囊结石和胆囊息肉病人就是最好的选择病例，再加上所谓的“微创的诱惑”，大多数胆囊结石和息肉的病人自然就会接受腹腔镜胆囊切除，这样就大大增加了胆囊切除的量，而其中确实有很多的病人并不一定要切除胆囊。这就是胆囊的过度切除的根本原因。

4　保胆与切胆并存时期：随着内窥镜在临床上的广泛应用，它将外科医生的视野延伸至胆囊内，通过内镜，我们可了解胆囊腔内的全貌，实现了将胆囊内的结石达到镜下全部取净的程度，大大减少了胆囊结石的残留。复发率由80%降到10%以下(复发的标准为一年后查出结石为复发，一年内为结石残留)，胆道镜下直视了解胆囊息肉的外观，并取到息肉组织进行活检，根所病理诊断选择是胆囊的去留，因此，从90年代中期，国内又出现了保留有功能胆囊的呼声，尤其是对胆囊息肉的病人。

二　保留胆囊受到的拷问

从外科技术层面上来讲，保留胆囊不是一件困难的事。但是，保留胆囊后结石和息肉的复发率才是关键性的问题。“保胆手术的复发率过高”，“被放弃过”。这一观念在外科医生的头脑中已根深蒂固，不可动摇。其原因就是我们目前并没有预防结石和息肉的措施。这就要求我们严格选择病例，术中尽可能达到镜下取净，加强术后随访，了解真实的复发率。如果通过内镜下取净结石和息肉，就能大大减少了结石的残留。如果一年内没有结石，我们就可以认为胆囊已经恢复到无结石状态。再长结石就需要一个漫长的过程。理论是这样的，实践也证实：我科于1995年开始保胆手术，经历了腹壁小切口胆镜保胆和腹腔镜联合胆道镜保胆二个时期。手术病例近1000例。初期一年复发率为6.78%，通过严格适应症后下降到5.12%，五年复发率为9。76%，与正常人群发病率相仿。可以说胆道镜下取石保胆已达到“治愈”胆囊结石的目的。我建议那些对此有偏见的外科医生多多了解内镜的知识与作用，内镜时代的来临，我们要适时而变，我们要善于打破一些固有的常规，即不能过于迷信内镜，也不能一棍子将它打入冷宫，要客观地看待，合理的运用。

三　及时扼制胆囊的过度切除是时候了

胆囊不是可有可无的器官。现已经发现胆囊在消化、代谢、免疫等方面的重要功能，必要时还是修复胆道缺损最理想的自体材料。胆囊切除对人体产生很多不良影响、疾病、亚疾病、亚健康状态，都是最好的证明(详见：《胆囊切除术和切除胆囊后对身体有何影响?》)。

人们认为腹腔镜切除胆囊是微创手术的代表，其实在这里存在很大的误区。广义上的微创手术，应该对人体局部和全身创伤最轻微的手术。而脏器功能的保护程度和对人体长远影响，应该是微创与否的重要标志。而腹腔镜器械再先进，也是以切除有功能的胆囊、破坏机体内环境平衡为代价来换取体表美容的手术。近20年来蓬勃兴起的腹腔镜切胆比赛，未能克服胆囊切除所带来的不良影响，反面增加了医源性的胆道损伤。胆道损伤的特殊性和严重性，使之成为21世纪胆道外科新的难题。

我国大约有10%的成年人患有胆囊结石。在中年妇女中，胆石症的发病率高达15%。在西方国家及我国一些大城市的医院中，因胆石症住院手术的病人已经超过阑尾炎，成为名副其实的外科第一疾病。胆囊息肉文献报道其发病率为3%～6% ，据国内健康查体统计，正常人群中有5%的被检出为胆囊息肉。临床统计资料又表明胆囊息肉病人中82%都属于非肿瘤性病变。只有10%左右的息肉可以肯定转为癌。如果将这些肿囊结石和息肉的病人一律切除胆囊，不可避免地出现过度切除，它不仅给病人带来不必要的痛苦，增加不必要的医疗费用，最后还会成为成为社会经济的问题。因此，对于胆囊良性疾病，是切胆还是保胆，不仅是自然科学的问题，还牵涉到更广泛的社会学、认识论和方法论等哲学问题。所以，医生在诊疗工作中，应该在保证质量的前提下，“能少不多、能省不费、能保不切、能修不毁”，用科学的思维、先进的理念、高超的技术，在解除患者病痛，减轻不良反应的同时最大限度地减少医疗资源的浪费，这也是每位医务工作者今后努力的方向。

以扩大胆囊切除指症为特征的过度治疗现象，不仅学术上存在缺陷，在哲学思想上也有明显的不足。中华民族是一个注重孝道的民族。《孝经》第一章就言：“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也;立身行道，扬名于后世，以显父母，孝之终也。……”。传统文化要求中国人保持完整的身体，这是孝道的开始。这样就不难理解为什么会有这么多的胆结石、胆息肉病人有着强烈的保留胆囊的愿望，甚至喊出“誓与胆共存亡”的心声。这并非愚昧之举措。从现代医学生理上来讲，这也是有很强的理论依据的。只可惜现代西医在胆囊切除术诞生的120余年里，一直没能找到替代胆囊切除的更好方法。在上个世纪里，中国人一直在忍受着不得以毁伤源于父母的身体。现在已经是胆囊切除与保留胆囊并存的时代了。这一观念的改变，这也验证了事物发展的真理：对事物的认识都是由一个极端走向别一个极端，最后回归到中位，也符合传统文化中的“中庸”学说。

保留有功能的胆囊，减少治疗给患者带来的各种不良影响是治疗胆囊良性疾病的重要战略目标。那一种方法最符合、最接近、或经努力最可能达到这一目标?

2007年12月，“全国首届内镜微创保胆取石(息肉)学术大会”讨论了《微创保胆取石(息肉)的技术操作规范》。该技术规范的制定与公布将使全国的微创保胆技术更加规范统一，使内镜微创保胆技术进入了一个崭新的时代。及时扼制胆囊的过度切除现象是时候了，胆囊功能良好的患者，保胆取石、取息肉手术就成了最科学的选择。因此，外科医生和广大的结石息肉病人，应该大声疾呼：“刀下留胆!”、回归自然。