多发性骨髓瘤骨病及其治疗对策

发布时间:2018-07-0956407次浏览

多发性骨髓瘤(MM)是以骨髓微环境中浆细胞恶性增殖为特征的B细胞恶性肿瘤,伴有骨基质和骨小梁大量破坏,形成溶骨性骨质破坏——即骨髓瘤骨病,引起骨痛、病理性骨折、截瘫和高钙血症,偶尔引起神经压迫综合症,严重影响患者的生存质量。

一.发生率:

MM发生率在美国为3-4/10万人,每年有13,500名新发病人,黑人>白人,男:女=3:2,过去30年以400%的发生率增加,其中10%,并有异常浆细胞(骨髓瘤细胞主要为原始浆细胞或幼稚浆细胞)或组织活检证实为骨髓瘤细胞;

2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(单克隆免疫球蛋白可在血清蛋白电泳的γ区或β区或α2区出现一窄底高峰,又称M蛋白):IgG>35g/L,IgA>20g/L,IgD>2.0g/L,IgE>2.0g/L,IgM>15g/L,或尿单克隆免疫球蛋白轻链(即尿本周氏蛋白)>1.0g/24h;

3.无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松。

对于有条件的医院应进一步作下列检查:

(1)免疫分型:用患者骨髓进行检查,CD10、CD19、 CD20等B细胞标记单抗、 CD38 、CD138浆细胞标记单抗表达增高。

(2)细胞遗传学检查:多表现为14q+、del(14)、t(11;14);

(3)β2微球蛋白:血或尿中均可升高,为预后不良的因素。特别是血的含量,不受肾功能的影响。

鉴别诊断:

1.扭伤:多有外伤史,软组织有压痛,X线检查无异常。

2.骨质疏松、骨折:有相应的X线表现,但对于中老年患者严重骨质疏松或反复发生骨折的,应警惕骨髓瘤骨病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等以早期明确诊断。

3骨结核:部分患者可因低热、骨痛误诊为骨结核、骨肿瘤等,手术后骨活检证实为骨髓瘤骨病。

4骨转移癌等疾病:多伴成骨形成,溶骨性缺损周围有骨密度增加,且血清碱性磷酸酶明显升高。

五.骨髓瘤骨病的检查手段:

1 X线检查:在本病诊断中具有重要意义。阳性病变部位主要在颅骨、骨盆、肋骨、脊椎骨,也可见于四肢骨。典型表现为以下三种:①穿凿样溶骨性病变,为多发性类圆形透亮区,为本病的特殊X线表现。以颅骨、骨盆最易发现。②弥漫性骨质疏松。③病理性骨折,最常见于下胸椎及上腰椎,也见于肋骨等处。

2 MRI:可先于X线几月发现骨骼病变。对X线疑似病例可行核磁共振检查以明确溶骨性病变的部位。

3 PET:有利于判断病灶的范围及是否活动。

六.骨髓瘤骨病的治疗对策:

1 无脊柱溶骨性病变者可适当活动,防止骨质脱钙;有脊柱病变者应限制活动量,以免发生压缩性骨折。避免危险的生活方式,如攀登、在冰上或浴室滑倒。

2 化疗或干细胞移植

3.纠正骨痛和高钙——双磷酸盐的应用:

治疗骨髓瘤骨病最好的途径是治疗MM并控制高钙。双磷酸盐可起到这双重作用。打破MMC与OC的恶性循环。

双磷酸盐为内源性焦磷酸盐的类似物,以一碳原子取代了焦磷酸盐中心的氧原子。这种结构可抵御水解,且其中含羟基的链与钙和骨盐有高亲和力。故双磷酸盐对骨有亲和力,应用于体内后,首先进入骨吸收部位,一旦沉积于骨表面,即被OC吸收。

双磷酸盐的作用:

(1) A. 与骨结合,直接抑制骨吸收;B. 改变骨基质的活性,影响其对OC的激活;C. 抑制破骨细胞活性,使其波状缘消失,抑制机动蛋白合成,抑制溶酶体酶等酶的活性,干扰OC对骨的吸附和重吸收;D. 抑制 MMP-1的分泌及骨基质的降解;E.缓解MM相关的疼痛,提高生活质量。

(2)抗MM作用:A. 减少IL-6、TNF的含量;B. 促进MMC 凋亡;C. 直接抑制MMC的生长;D. 通过T细胞激活抗MM的免疫反应;E. 抗血管新生作用;F. 动物模型中已显示出抗MM效应。

双磷酸盐的用法:

帕米磷酸盐(pamidronate)90 mg/次静脉点滴至少6小时,一月一次。肾功能不全者适当减量。或脞来磷酸(zoledronate)4mg/次静脉点滴至少15分钟, 脞来磷酸的功效为帕米磷酸盐的100倍。

最好在化疗间歇应用。注意补钙和维生素特别是VitD3。饮用橘汁或咖啡可降低疗效。

疗程:无确切疗程。应持续应用,除非患者不能耐受。

双磷酸盐可明显缓解患者的骨痛,减少骨折的发生,但对患者的长期生存无延长。

孤立浆细胞瘤、髓外浆细胞瘤或惰性骨髓瘤不推荐使用双磷酸盐。

4 止痛:痛剧时可给予吗啡类药物。

5 骨折整形:如给予脊椎成型术,防止形成截瘫。

6 局部放疗:主要用于孤立浆细胞瘤或髓外浆细胞瘤。

7 治疗MM骨病的新药:

抗RANKL疗法:如AMGN0007(RANK-FC融合蛋白)、OPG类似物、抗MMP疗法和抗IL-6抗体等均已投入临床实验。将为骨髓瘤骨病患者带来新的福音。

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